05第五节 泄 泻

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1、中医儿科学第五章脾系病证第五节泄泻［概述］一、定义：泄泻以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征常见病。二、发病情况：1、季节：本病一年四季均可发生，以夏秋季节发病率为高。2、年龄：２岁以下小儿发病率高。3、特点：①婴幼儿脾常不足，易感外邪、伤于乳食，导致湿盛而泄泻。②轻者治疗得当，预后良好；③重者下泄过度，易见气阴两伤，甚至阴竭阳脱；④久泻迁延不愈者，则易转为疳证。［病因病机］小儿泄泻发生的原因，以感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱为多见。其主要病变在脾胃。因胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水湿和水谷精微，若脾胃受病，则饮食入胃之后，水谷不化

2、，精微不布，清浊不分，合污而下，致成泄泻。［病因病机示意图］感受风邪泄风寒泻饮食不节脾胃受损伤食泻脾胃虚损（谷反为滞湿热泻禀赋不足水反为湿）泻脾虚泻↓脾肾阳虚泻失调↓失治↓变证→伤阴（气阴两伤）→伤阳（阴竭阳脱）［临床诊断］诊断要点（1）有乳食不节、饮食不洁，或冒风受寒、感受时邪病史。（2）大便次数较该儿平时明显增多，重者达10次以上。粪呈清水样；或夹奶块、不消化物，如同蛋花汤；便稀而臭，夹有粘液；呕吐腹痛、发热口渴。（3）高热烦渴、神萎肤干；啼哭无泪；囟门凹陷；小便短少；唇红气急、腹胀不舒；脱水、酸碱平衡失调和电解质紊乱。（4）

3、大便镜检可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。（5）大便病原学检查：有轮状病毒检测阳性，或致病性大肠杆菌等，细菌培养阳性。［临床诊断］⒈病情分类⑴轻型腹泻：多为饮食因素，肠道外病毒感染，或非侵袭性细菌感染引起。胃肠症状，食欲不振，溢奶或呕吐；大便次数增多，每日可4~5至10余次，量少糊状，杂有奶瓣、可有泡沫和少量黏液。镜检可见脂肪球．无明显全身症状，精神尚好，偶有低热，无脱水征和电解质紊乱，多在数日内痊愈。⑵重型腹泻：多为肠道内感染，急性起病，有较重胃肠道症状，食少呕吐，大便每日十数次至数十次，次频量多，呈蛋花汤样或水样，少量黏液。发热

4、不退，烦躁不安、或神萎嗜睡等全身中毒症状．有较明显的水和电解质紊乱［临床诊断］⒉病程分类⑴急性腹泻病程少于2周⑵迁延性腹泻病程2周至2月⑶慢性腹泻病程超过2月⒊鉴别诊断痢疾（细菌性痢疾）：⑴急性起病，便次频多，大便稀，有粘冻脓血，腹痛明显，里急后重；⑵大便脓细胞、红细胞多，可找到吞噬细胞；⑶大便培养有痢疾杆菌生长。［辨证论治］1．辨证要点本病以八纲辨证为纲。⑴常证辨寒、热，虚、实；⑵变证重在辨阴、阳。⑶常证起病缓急、病程长短分为暴泻、久泻，暴泻多属实，久泻多属虚或虚中夹实。⑷久泻辨证，脾肾阳虚泻较脾虚泻病程更长，大便澄澈清冷，完谷

5、不化，阳虚内寒症状显著。⑸变证泻下不止，神萎肤干，气阴两伤，属重症。［辨证论治］附：脱水程度及临床分类（等渗性脱水）项目轻度脱水中度脱水重度脱水失水占体重（%）<5%（50ml/Kg）6%-10%（60-100ml/Kg>10%）（100~120ml/Kg）口腔粘膜口腔欠湿润口干欲饮极度干燥前囱、眼窝凹陷不明显凹陷明显深度凹陷眼泪、尿量啼哭有泪啼哭少泪啼哭无泪皮肤弹性皮肤稍干肤干苍白肤干花斑弹性正常弹性较差弹性极差循环状态脉细有力脉象细数脉弱肢冷四肢温暖四肢欠温（心音低纯，血压下降）精神状态精神稍差精神萎糜表情淡薄精神稍差烦躁不安

6、嗜睡露睛［辨证论治］治疗原则泄泻治疗，以运脾化湿为基本法则。实证以祛邪为主，根据不同的证型分别治以清肠化湿、祛风散寒、消食导滞。虚证以扶正为主，分别治以健脾益气，温补脾肾。泄泻变证，总属正气大伤，分别治以益气养阴、酸甘敛阴，护阴回阳、救逆固脱。本病除内服药外，还常使用推拿、外治、针灸等法治疗。［辨证论治］证治分类（1）常证①湿热泻：便稀泻下急迫，量多次频，气味秽臭，少许粘液；腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，发热口渴，小便短黄；舌红苔黄腻，脉数有力，指纹紫。治法：清肠解热，化湿止泻。方药：葛根黄芩黄连汤（《伤寒论》）加减。常用葛根退热

7、，生津升阳；黄芩、黄连清解湿热；地锦草、豆卷清肠化湿；甘草调和诸药。［辨证论治］证治分类（1）常证②风寒泻：大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚；肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，清涕咳嗽；舌淡苔白，脉浮纹淡。治法：疏风散寒，化湿和中。方药：藿香正气散（《和剂局方》）加减。常用藿香、苏叶、白芷、生姜疏风散寒，理气化湿；半夏、陈皮、苍术温燥寒湿，调理气机；茯苓、甘草、大枣健脾和胃。［辨证论治］证治分类（1）常证③伤食泻：便稀夹有乳块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵；脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按；嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安；舌苔厚腻

8、，脉沉有力，指纹滞。治法：运脾和胃，消食化滞。方药：保和丸加减。常用焦山楂、焦神曲、鸡内金消食化积导滞；陈皮、半夏理气降逆；茯苓健脾渗湿；连翘清解郁热。［辨证论治］证治分类（1）常证④脾虚泻：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重；面色萎黄，形