165例肝损伤治疗体会

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1、165例肝损伤治疗体会［关键词］肝损伤；治疗［中图分类号］R64［文献标识码］C［文章编号11673-7210（2007）07（a）-115-02肝损伤是腹部损伤时常见的急腹症，约占腹部损伤的12%~27%［1］。我院1996年1月~2006年12月期间共收治肝损伤165例。现结合国内外文献，将肝损伤的处理体会予以总结。1资料与方法1.1临床资料肝损伤165例,其中男性125例,女性40例,年龄厂69岁，平均31.2岁。1.2致伤原因及部位车祸伤78例，坠落伤30例，碰撞伤32例，刀刺伤25例。剖

2、腹探查手术治疗的153例中，肝脏膈面及脏血破裂者，右叶各98例和30例，左叶各为17例和8例。单发或多发骨折41例，胸外伤33例，膈破裂29例，小肠破裂28例，肾破裂3例，胃破裂19例，结肠破裂13例，十二指肠破裂2例，胰腺破裂、断裂各1例，尿道断裂2例，同时三脏器破裂5例。1.2术前诊断依据根据受伤部位（右季肋部，右胸背部，上腹部）和体征（右季肋部压痛或叩击痛和腹部穿刺阳性）而作出肝损伤的诊断，诊断符合率99%。1.3损伤程度参照美创伤外科协会（AAST）制定的肝损务分级标准肝损伤程度的分级见表

3、1。1.4治疗方法木组165例中，12例行非手术治疗，153例剖腹探查手术治疗。68例为轻度肝损伤（PII级），其中17例在剖腹探查时己停止出血，术屮仅预防性放置引流管；51例行单纯淸创缝合。97例重度肝伤（III〜V级）,单纯深部褥式缝合76例,堵塞加缝合12例,规则性肝切除3例,清创性肝切除6例。1.5结果非手术治疗组12例及剖腹查探查手术治疗组147例治愈。死亡6例，肝功能衰竭死广1例，1例死于肾损伤急性怦功能衰竭，1例死于胸外伤呼吸衰竭，3例死于外伤。术中胆道岀血2例，经肝动脉结扎及清创性

4、肝切除而治愈。肝内脓肿及膈下感染积脓各1例，经B超引导下穿刺引流治愈。2讨论肝损伤处理的传统观点是无论哪一种，均以剖腹探杳手术治疗为主，但自1974年Popovsky筹报告2例外伤性川:破裂行非手治疗成功以來，肝损伤的处理方法就开始分为剖腹探查手术治疗利非手术治疗两大类。1.1非手术治疗川:损伤病人屮70%死于受伤现场和运送途屮，仅30%送至医院,部分属于浅表性损伤。临床实践已经证实，一部分肝损伤在剖腹探查时已停止出血，不需任何手术处理，因为B超或CT引导下穿刺置管可为不开腹提供满意的引流。Lev

5、in报告的535例中有76例(14%)仅行剖腹探查而未作特殊的手术处理。Hollands等对281例肝损伤(20%)行非手术治疗,无1例死亡。Patchen报告了405例非手术治疗的肝损伤,占该组病例的47%,治疗成功率98.5%o本组165例中，12例(73.6%)采用非手术治愈。非手术治疗包括两个方面，即输液、输血、镇静止痛、吸氧、胃肠减压等治疗和观察。关于肝损伤非手术治疗的观察指征至今仍无统一标准。我们认为具有如下条件吋可行非手术治疗及观察：①血液动力学稳定；②无腹膜炎体征；③无腹腔内其他重

6、要脏器的损伤；④具有严密观察和立即改行手术治疗的条件；⑤具有高质量B超或(和)CT的监测。在观察期间若出现以下几种悄况，应立即剖腹探杏：①需人呆输液、输血(800^1000ml)才能维持血液动力学稳定。休克并不是手术的绝对指征，决定手术的重要因索是血液动力学的变化，如经上述处理后，血压仍不稳定，脉搏增快，说明有较大血管损伤及继续出血，需急诊手术治疗。②B超或CT提示腹腔内积血量在lh内超过500讯。③逐渐明显的腹膜炎体征，说明可能伴有胆道或空腔脏器的损伤；腹腔内积液量的增加，提示病情恶化。因此，非

7、手术治疗期间，除严密观察生命体征外，还应密切注意腹部体征。1.2手术治疗按AAST的6级分类方法，除部分轻度肝损伤(PII级)需手术缝合止血外,重度肝损伤均需手术治疗。肝损伤的手术治疗原则是清除失活的组织，迅速、彻底、有效地止血及缝合损伤的肝管，充分腹腔引流。具体处理措施如门①单纯清创缝合和腹腔引流。本组68例轻度肝损伤需清创缝合止血，3例死于脑外伤，另17例轻度肝损伤仅预防性放置腹腔引流，术后仅引出少虽液体，发生膈下感染及脓肿1例。我们现在认为17例均可采用非手术方法治愈。②深部褥式缝合：本组7

8、6例釆用深部褥式缝合，2例因脑挫伤而死亡；1例并发肝脓肿。深部褥式缝合的技术关键是彻底清除无活力组织及结扎断裂血管、胆管后，再作缝针穿过底部的缝合，不川倒死腔。③堵塞加缝合：本组12例采用清创加大网膜或明胶海绵堵塞缝合。此方法对裂口较长且较深(3cm以上)的肝损伤可达到完全止血的目的。木组术示发生胆道出血2例，1例死于胸外伤后呼吸衰竭，另一例死于肾损伤后急性肾功能衰竭。④单纯纱热堵塞：本组纱垫堵塞12例，1例死于急性肾功能衰竭，另1例72h取出纱垫吋再次出血，经肝动脉结扎及清创缝合