幕上大面积脑梗死并脑疝的外科治疗

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1、幕上大面积脑梗死并脑疝的外科治疗作者单位：262600山东省临胸县中医院通讯作者：吴金明【摘要】F1的探讨幕上大面积脑梗死并小脑幕切迹疝的外科治疗方法。方法对2000年1月〜2010年12月采用标准大骨瓣减压、顼肌贴敷术救治幕上大面积脑梗死伴小脑幕切迹疝的12例病例进行回顾性分析。结果按格拉斯哥预后评分（GCS）进行疗效评价，恢复良好5例（41.6%）,屮残3例（25%）,重残3例（25%）,死亡1例（8.4%）。结论标准人骨瓣减压、颖肌贴敷术是治疗幕上大面积脑梗死并小脑幕切迹疝的冇效方法。【关键词】大面积脑梗死；小脑幕切迹疝；标

2、准大骨瓣减压：颗肌帖敷术幕上人面积脑梗死并脑疝通常是指人脑屮动脉或颈内动脉闭塞所引起的小脑幕切迹疝，一旦脑疝，单纯内科保守治疗难以奏效，必须实施有效的外科治疗方法，方能挽救牛:命。自2000年1刀〜2010年12刀，笔者采用标准大骨瓣减压并脑组织表面颍肌贴敷术，救治幕上大面积脑梗死并小脑幕切迹疝患者12例，取得较好效果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料木纟R共12例，男7例，女5例。年龄45〜76岁，平均58岁。手术前GCS5分7例,GCS6分5例。所冇病例均行颅脑CT或MRI检查。12例患者均经内科保守治疗,但由于脑梗死面

3、积大，继发脑水肿严重，颅内高压得不到有效控制，病惜进行性恶化，均已出现梗死侧瞳孔散大，发牛小脑幕切迹疝。脑梗死发病距小脑幕切迹疝发牛间隔时间36〜96h,平均54h,小脑幕切迹疝发生后，即积极手术治疗，均在全麻下行标准大骨瓣减压、颖肌贴敷术。1.2手术方法气管插管全麻，仰卧侧头位，患侧在上。参照江基尧^[1]介绍标准大骨瓣开颅，手术开始于患侧额弓上、耳屏前lcm,于耳廓上方向后上方延伸至顶结节，然后沿距矢状缝约2cm向前至前额部发际内。切开头皮时，尽量保存颍浅动脉主干的完整，并尽量减少对颍肌的电灼，为术后充分形

4、成颅内外侧枝循坏创造条件。骨瓣要足够人,—•般情况下,顶部距矢状缝约3cm颍部平额弓，咬除并磨平蝶骨帕去除骨瓣大小约12cmX12emo在保证脑膜中动脉完整的前提下，充分的开便脑膜。发现脑组织苍白，脑搏动较差。温生理盐水反复冲洗，以减少血性成分对脑血管的刺激。广泛分离松解脑血管周用的蛛网膜，将颛肌瓣平铺在缺血脑组织表血，周边与换脑膜固定，扩大修补缝合硬脑膜，放置引流管，分层缝合。2结果按格拉斯哥预后评分（GCS）进行疗效评价，恢复良好5例（41.6%）,屮残3例（25%）,重残3例（25%）,死亡]例（8.4%）。3讨论幕上人面积

5、脑梗死一般是指病灶波及两个以上脑叶或占据一侧人脑半球1/2〜2/3以上范围的脑梗死，多由大脑中动脉或颈内动脉闭塞引起。幕上大面积脑梗死发生以后，脑组织缺血缺氧，首先引起细胞毒性脑水肿，继Z出现血管源性脑水肿，导致颅内压增高，病情得不到有效控制，进一步发展即形成小脑幕切迹疝。一旦脑疝形成，单纯内科保守治疗难以奏效，脑干功能衰竭，难以渡过脑水肿高峰期。即使侥幸存活，生存质量极差。据文献报道，大面积脑梗死合并脑疝发生率为15%〜20%,死亡率高达80%以上，幸存者多遗留有严重残疾。多数学者认为，对于颈内动脉或大脑中动脉梗死所致的大血积脑

6、梗死，传统的抗凝和溶栓治疗不但不适宜，更易导致梗死后出血，由于梗死区域的血管痉挛及血管屏障的破坏，病灶区域的血流可能进一步的减少，形成脑内“盗血”现象，加重脑水肿的发生和发展^[2]o人骨瓣减压能迅速缓解颅内压，解除脑疝，增加脑灌注，避免邻近区域侧枝循环血管受压，阻止缺血半暗帶进一步缺血而发展成为新的脑梗死，防止更严重的脑水肿和更大范围的脑坏死。手术中常常'可以发现，开颅减压后，部分缺血脑组织由苍白色略转红润，脑搏动逐渐恢复。这是单纯药物治疗所难以达到的。开颅减压时，骨瓣去除要足够人，研究证实，骨瓣肓径从6cm

7、增加到12cm可使减压容积从9ml增至86mlo故建议骨窗直径大于10〜12cm,以达到充分减压，减少脑组织嵌顿和继发性脑水脑梗死发生的FI的。标准大骨开颅术是由美国加州大学洛杉矶分校医学院神经外科主席Recker教授首先应用并报道，国内江基尧教授最先作了介绍。标准人骨瓣开颅客观上增加了颅腔弈积及人脑向侧方扩张的能力，可以有效地缓解颅内高压，及早解除小脑幕切迹疝对脑干的压迫，最大限度地保护脑干功能，并为脑水肿提供向外扩展的空间。咬除蝶骨悄可使侧裂血管充分减压，改善侧裂血管的供血和静脉回流，防止颅内高压时蝶骨幡对侧裂血管的卡压而使颅

8、内压进一步升高，并为血管再造提供了可能。临床观察发现，颅内手术后，颖肌、硬脑膜常与脑皮层发生粘连，并有小血管沟通。鉴于此，人们提岀各种脑、硬脑膜及肌肉粘连血管成形术，以增加脑皮层的侧枝循环，改善脑组织的血液供应。笔者在标准人骨瓣减压后，充分剪开硬脑