2015幕上大面积脑梗死指南

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1、2015幕上大面积脑梗死指南推荐意见前言o2015年2月，美国神经重症协会（NCS）和德国神经重症监护和急诊医学协会共同在NeurocritCare上发布了幕上大面积脑梗死（Largehemisphericinfarction，LHI）指南。LHI又称为恶性脑梗死，是一种毁灭性的疾病，死亡率和致残率很高。一、气道管理1.存在呼吸功能不全或神经功能恶化的LHI患者应该立即气管插管。（强推荐，极低质量证据）。2.即使不能交流和配合，符合以下标准者应该尝试拔管（强推荐，极低质量证据）：（1）自主呼吸试验成功（2）口咽部无分

2、泌物聚集（3）咳嗽反射存在，插管不耐受（4）无镇静和镇痛3.拔管失败或插管后7-14天不能拔管的LHI患者可以考虑气管切开。（弱推荐，低质量证据）。二、过度换气1.LHI患者不应该预防性过度换气。（强推荐，极低质量证据）2.短期过度换气可以作为挽救脑疝的方法。（弱推荐，极低质量证据）三、镇静镇痛1.疼痛、焦虑、躁动者推荐给予镇静和镇痛。（强荐，极低质量证据）2.尽可能给予最低强度的镇静治疗，尽可能尽早停止镇静治疗，同时应保持生理学稳定，防治患者的不适感。（强推荐，极低质量证据）3.对于LHI患者，不推荐每天常规进行唤

3、醒试验。存在ICP危象者采取俯卧位通气应谨慎。推荐进行神经功能监测（至少包括ICP和CPP{脑灌流压=MAP-ICP}）以指导镇静治疗，生理学不稳定或不舒适的患者每天唤醒试验应避免或者延期执行。（强推荐，极低质量证据）四、胃肠道1.LHI早期应该进行吞咽功能筛查。一旦撤掉镇静和机械通气，应该进行吞咽功能评价。（弱推荐，极低质量证据）2.吞咽功能障碍的LHI者尽可能使用鼻胃管。（弱推荐，极低质量证据）3.对于NIHSS评分较高以及内窥镜检查发现持续吞咽功能障碍者，应该在ICU主要1-3周内和家属讨论放置PEG(经皮内镜

4、下胃造瘘术)。（弱推荐，极低质量证据）五、血糖的控制1.应该避免低血糖和高血糖。采用胰岛素控制血糖，血糖目标为140-180mg/dl（7.8-10mmol/L）。（强推荐，极低质量证据）2.在LHI患者，避免静脉内输注糖溶液。（强推荐，极低质量证据）六、血红蛋白1.应该把LHI患者的血红蛋白维持在7g/dl或以上。（强推荐，极低质量证据）2.制定血红蛋白的理想目标时，临床医生应该考虑患者的特殊情况，比如有外科手术计划、血流动力学、心肌缺血、活动性严重出血、动静脉氧摄取不良。（弱推荐，极低质量证据）3.尽少抽取血液样

5、本，以降低LHI患者贫血的风险。（弱推荐，极低质量证据）七、DVT预防1.血流动力学稳定且ICP不高的LHI患者，推荐早日活动以预防DVT。（强推荐，极低质量证据）2.LHI患者的DVT预防应该从入住ICU开始，包括整个不能活动期间。（强推荐，极低质量证据）3.推荐使用IPC预防DVT。（强推荐，极低质量证据）4.推荐使用LMWH预防DVT。（强推荐，低质量证据）5.不推荐使用弹力袜预防DVT。（强推荐，中等质量证据）八、抗凝1.对于高血栓风险的患者，推荐LHI发病后2-4周重启口服抗凝治疗。（弱推荐，极低质量证据）

6、2.早期口服抗凝治疗应该基于患者的临床风险评估和其他检查结果（如人工瓣膜、急性DVT、急性PE、或TEE-经食道心脏超声发现心脏内血栓）。（弱推荐，极低质量证据）3.在外科治疗不迫切的情况下，LHI合并AF或血栓风险的患者无抗凝期间应给予阿司匹林治疗。（弱推荐，极低质量证据）九、血压管理1.一般来讲，LHI患者应该遵循目前缺血性卒中指南管理血压。缺血性卒中不合并出血转化者MAP应该维持在85mmHg以上，SBP维持在220mmHg以内。（强推荐，低质量证据）2.避免血压过度波动，特别在LHI的早期阶段。（弱推荐，低质

7、量证据）注：平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3十、激素o不推荐使用激素治疗LHI患者的脑水肿。（强推荐，低质量证据）十一、巴比妥治疗o因为风险大于获益，不推荐巴比妥盐用于LHI患者。（强推荐，低质量证据）十二、体温控制1.不适于外科治疗的患者，可以考虑低温治疗。（弱推荐，低质量证据）2.低温治疗的目标体温为33-36°C，持续24-72h。（弱推荐，低质量证据）3.推荐保持体温正常。（弱推荐，极低质量证据）十三、头位o大部分LHI患者都应该保持水平卧位，ICP增高者建议床头抬高30°。（弱推荐，极低质量证据）十四

8、、渗透性治疗1.存在脑水肿证据时，推荐使用甘露醇和高张盐水减轻脑水肿和组织移位。（强推荐，中等质量证据）2.推荐使用渗透压间隙（osmolargap）代替血浆渗透压指导甘露醇剂量和治疗的持续时间。（弱推荐，低质量证据）3.推荐使用血浆渗透压和血钠水平指导高张盐水的剂量。（强推荐，中等质量证据）4.急性肾损伤者慎用甘露醇。（强推荐，中等质量证据）