(ICU)危重患者风险评估及防范措施表

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1、危重患者风险评估及防范措施表床号：姓夕

2、:性别：年龄：科别：诊断：住院号:容风险评估防范措施病情变化□猝死□出血□昏迷□脑疝□其他□加强看护，密切观察病情变化。□护理记录真实、准确、客观、完整、及时□加强意识、瞳孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。□常规抢救设备完好□常规抢救药品完好心理因素惧怒躁伤他恐愤焦悲其□□□□□□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。□多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。□营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪咅等不良刺激，尽量避免精神干扰，消除有害刺激因素。

3、□合理安排探视，使其充分享受亲情。护理并发症□口腔炎□肺部感染□泌冰系感染□压疮□其他□协助病人漱口，口腔护理每天两次□保持环境卫生，按时翻身拍背。□会阴清洁侮天二次，导冰病人來道口安妥碘消毒每天两次□床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次□患者安全□跌倒□烫伤□坠床□导管滑脱□误吸□静脉炎□口伤□其他□床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50°C，加强看护。□床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强看护。□妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强看护。□床头抬高30°-45°,从健

4、侧喂食，增加食物粘稠度。□严格执行无菌操作，遵守操作规程。□加强看护，各班认真交接。□意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷Glasgow评分疼痛评分分0：无痛；1〜3：轻度疼痛；4〜6：屮度疼痛；7〜10：重度疼痛压疮危险度评分分，9分以下极易发生压疮，12分以下高度危险，13-14分屮度危险,15-18分轻度危险。采敢预防措施：□使用气垫床Dq2h翻身□局部减压□换药□保持床单位清洁干燥□营养支持□清创□保持皮肤清洁干燥跌倒坠床危险度评分分，总分23分属高度危险，采取护理措施：□使用床栏□加强巡视□悬挂防跌冋标识□使用约束带□起

5、床时有人搀扶□安全教育□其他肌力评估级评估时间:年月H时分病人/家属责任护士护士长Glasgow昏迷评分:睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4无反应1只能发声2刺痛肢曲3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1肌力评分：0级完全瘫痪，不能做任何自由运动1级仅有肌肉轻微收缩，可能只能被触及2级肢体能在床上平行移动，不能对抗重力3级肢体可以克服重力，能抬离床面，但不能对抗阻力4级肢体能做对抗中等外界阻力的运动5级肢体肌力正常，运动S如疼痛评分：0：无痛；

6、1〜3：轻度疼痛；4〜6：中度疼痛；7〜10：重度疼痛跌倒坠床危险度评分:项目病情计分得分年龄>75岁或V10岁1意识认知异常1感觉视觉、听力异常1精神躁动、躁狂4重度抑郁、焦虑4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药物等）1既往史有跌倒、坠床史1实际分值压疮评分:评分内容评分依据1分2分3分4分皮肤的感觉程度完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害皮肤的潮湿情况持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生身体的活动程度用卜床不起局限于床上偶尔步行经常步行改变体位的能力完全不能严重受限轻度受限不受限通常摄食状况恶劣不足适当

7、正常摩擦力和剪切力有有潜在危险无