拟推荐公司挂牌新三板基本情况调查表

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1、拟推荐公司挂牌新三板基本情况调查表基本信息企业名称注册地成立时间注册资本法定代表人所属行业网址经营范围通讯地址邮政编码鬻姓名职务手机办公电话传真电子邮箱股本信息股本总额国家股法人股自然人持股外资股前10名股东构成股东名称数量比例股东名称数量比例公司股东是否有上市公司是N否K项目2013年2014年2015年1月至今总资产（万元）（未审计）净资产（万元）主营业务收入（万元）主营业务成本（万元）销售费用（万元）管理费用（万元）财务费用（万元）净利润（万元）毛利率净资产收益率资产负债率专项事项调查表一.公司的资质与资格1.公司是否为高新技术

2、企业是N否说明（如有请提供详细信息）：二.出资情况1.是否股权清晰7是/否说明（如选否请说明）:2.是否存在国有股/是否存在外资股是N否说明（如选是请说明）:3.是否存在代持股现象/是否存在职工持股会或工会持股是N否说明（如选是请说明）：4.是否有无形资产出资（如专利、非专利技术、版权等，包括在历次增资中的无形资产出资）是N否说明（如选是请说明）：5.公司用以出资的无形资产是否存在减值迹象，是否为职务发明是/P否/不确定说明（如选是或不确定请说明）:6.目前公司净资产是否低于公司注册资本7是/否说明（如选是请说明）：三.公司人员与主营

3、业务的情况1.公司大股东、管理层、主营业务近两年是否发生重大变曰门走化疋川否2.公司大股东、管理层是否有在其他机构任职，是否控股7是/否或参股了其他企说明（如选是请说明）:3・公司核心技术人员近两年是否发生重大变化是N否说明（如选是请说明）:4•公司的生产经营活动是否需要相关的行政准入或许可审批；如需要，公司是否已取得是N否说明（如选是请说明）:5•公司是否与控股股东存在共用人员、资产、办公场所、财务等情形是N否说明（如上述某一选项选是，请说明）:6•公司是否与控股股东及其下属企业从事相似、相同业务7是/否说明（如选是请说明）:7•公

4、司是否存在大股东占用公司资产、现金等情形是/P否/不确定说明（如选是或不确定请说明）:&公司最近两年是否受过环保、社保、工商税务处罚是N否说明（如选是请说明）：四.公司主要财产的情况1.公司办公与生产的场所是否为租赁，出租方是否拥有合〈是/否/不确说明（如选是请说明）：2.公司的商标、专利、非专利技术、域名等是否存在发生纠纷的风险是/«否/不确定说明（如选是或不确定请说明）:3.公司的重大资产是否设定了抵押、质押等担保是N否说明（如选是请说明）：五.公司治理与经营情况1.公司是否已建立电子账7是/否说明（如选否请说明拟建立电子账的日期

5、）：2.公司是否存在需要纳入合并财务报表范围的子公司是N否说明（如选是请说明）:3.是否存在大额借款是N否说明（如选是，请说明提供贷款的银行、借款金额、利率等）：4.是否存在关联方交易是N否说明（如选是，请说明近两年内关联交易的交易方、交易金额、定价原则等八5.公司是否存在对外投资或委托理财情况是N否说明（如选是请说明）：法产权证明定其他可能影响挂牌的事宜:目前拥有的商标商标所有权人注册证号授权第三方使用(Y/N)质押(Y/N)目前在申请商标商标申请权人申请号授权第二方使用(Y/N)质押(Y/N)目前拥有的专利专利名称专利权人专利号专

6、利类型目前是否在用(Y/N)授权第三方使用(Y/N)质押(Y/N)目前在申请的著作权著作权名称著作权申请人申请号目前进展状态取得类型目前是否在用(Y/N)授权第三方使用(Y/N)质押(Y/N)目前拥有的域名域名权利人有效期限取得类型备案登记情况