证券公司新三板拟挂牌企业情况调查表

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1、新三板拟挂牌企业基础信息调查拟挂牌公司基本情况公司名称：注册时间：公司的性质：□国有□民营□集体□外资□其他，请注明：注册资本金：万元公司经营范围（参照工商营业执照完整填写）：法人代表：总经理：董事长/执行董事：企业类型：□高新技术型□科技型□其他企业所属行业：□文化传媒□游戏□屮西药制造□生物□新能源□新材料□先进制造业□机器人□移动互联□软件□电子信息□在线教育□金融投资□其他，请标注：企业产品或服务情况主要产品或服务名称：产品或服务应用情况，包括但不限于：产品或服务的销售收入金额、利润贡献及占比（按照公司财务部门成本核算口径统计

2、即可）。产品品利润分析主要产品产品销售单价单位产品毛利润率备注市场同类产品可替代性（或者市场同类产品或服务的数量、规模情况）:公司商业模式:公司技术研发模式简要说明：公司采购、生产模式简要说明:公司销售盈利模式简要说明:企业的市场竞争力优势:公司最近2个会计年度主要供应商前5名及采购金额:公司近三年前五大上游客户及采购额公司最近2个会计年度主要销售客户前五名及销售金额:公司近三年前五大下游客户及销量下游客户名称主要销售产品名称2012年销售额2013年销售额2014年销售额注册资本金出资形式和比例：出资形式种类金额（万元）比例验资/评

3、估机构名称货币资金实物资产无形资产合计公刁的专利技术（1）公司是否具有自主知识产权？□是□否（2）自主知识产权是否应用到公司生产经营？□是□否（3）企业利用自主知识产权生产经营，可为企业带来的产出占主营业收入的%（4）自主知识产权简要介绍（名称，专利人，技术应用，产品）：公司股本信息：股东姓名出资金额出资比例出资形式职务股东之间的关系公司股东在政府机关任职情况:股东姓名年龄政府机关名称职务公司高管在拟挂牌公司以外任职情况:高管人员姓名在拟挂牌公司以外任职单位名称职务董事长/执行董事总经理副总经理财务负责人董事会秘书公司股份代持情况（如

4、有，请详细说明）:公司持股5%以上股东及直系亲属对外投资情况姓名对外投资的公司名称（简称A公司）在A公司持股比例（%）A公司经营范围和主要产品拟挂牌公司与对外投资（A公司）的业务及资金往来情况说明:企业生产经营用地情况（企业若有多处用地、厂房，请分别填写）（1）生产经营用地地址：面积：•性质：□国有土地□集体建设用地□集体农业用地□其他，请说明：•用地形式：□购买□租赁•用地权属单位：（2）企业生产/办公厂房情况•性质：□自建□购买□租赁•生产/办公厂房权属单位：•白建厂房价值：万元，占企业总诳产%自建厂房资本化：□固定资产□长期待摊

5、费用□未入账□其他，请说明：企业主要生产设备情况：设备权属：□购买□租赁□借用□其他设备购买（或租赁）合同、发票：□有□没有设备记入公司资产情况：□全部计入公司资产□部分记入公司资产□未计入公司资产请说明设备部分或未计入公司资产的具体情况：企业员工情况：（1）公司员工（包括管理人员和生产人员）总数人（2）公司员工缴纳社保情况：□全部缴纳□未缴纳，原因：尚未办理社保有关手续。□部分缴纳，原因：公司最近36个月内公开或变向公开发行过证券：□有，具体情况：□没有企业在最近两个会计年度内的合法合规情况：□公司收到税务处理决定书□公司收到税务行

6、政处罚通知书□公司收到有关工商、环保、劳动、质监、海关等行政机关下发的处理、处罚相关文件□公司收到人民法院下发的应诉通知书□公司其他相关立案、诉讼、仲裁情况□控股股东、实际控制人受到行政处罚情况□控股股东、实际控制人受到刑事处罚情况□控股股东、实际控制人其他涉诉或涉案情况□无上述情况如有上述情况，请详细说明事件前因后果，目前的状态是否己经完结有明确结论，或尚在处理中：请简要说明企业独立性（资产、业务、人员、财务、机构的独立情况）:企业财务情况项目2012年2013年2014年2015年总资产（万元）总负债（万元）净资产（万元）营业收入

7、（万元）营业成本（万元）毛利率（％）利润总额（万元）净利润（万元）净利率（％）资产收益率（％）净资产收益率（％）净资产负债率（％）公司最近两个会计年度若发生以下情况，请和企业负责人深度沟通了解具体原因:□净资产低于注册资本□净资产、营业收入、净利润急剧减少;□企业连续两年亏损；□企业最近一年由盈利转为亏损□企业销售利润率、净资产收益率极低□营业收入与注册资本勾稽关系矛盾说明:请随本沟通大纲一并提供如下材料:（1）最近两年一期对外报税财报（2）公司最近一期其他应收款明细表（至少包括金额，对方名称，发生日期，描述原因）（3）生产经营资质证

8、书、批复（4）无形资产评估报告（如涉及）（5）商标、专利、版权证书复印件（如涉及）（6）用地权属证明、土地使用权证明、政府土地行政主管部门的批准文件、租赁协议等