后路短节段经椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折

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1、后路短节段经椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折摘要目的：探讨分析后路短节段经椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的临床疗效。方法：对25例胸腰椎爆裂骨折患者行后路短节段经椎弓根内固定手术治疗的效果进行回顾性研究分析，结果：随访6〜14个月，术后即刻伤椎复位及后凸畸形矫正满意。大部分病例脊髓神经功能较术前恢复1〜2级。所有病例随访期间无断棒、断钉情况，无明显Coob角丢失。结论：后路短节段经椎弓根内固定是治疗胸腰椎爆裂骨折的一种安全、可靠、有效的方法，辅以支具，可减少矫正角度的丢失。关键词胸腰椎骨折爆裂椎弓根短节段内固定胸腰椎爆裂骨折在脊柱损伤中较为常见和多发，在临床治疗的方法上有多种选择

2、。2006年7月〜2011年11月对25例胸腰椎爆裂骨折患者行后路短节段经椎弓根内固定手术治疗，取得较满意疗效，报告如下。资料与方法本组患者25例，男19例，女6例；年龄19〜73岁。受伤原因：高处坠落伤15例，交通意外伤6例，跌坐伤3例，重物砸伤1例。损伤节段为：T113例，T128例，L110例丄23例。合并骨盆骨折1例。脊髓神经功能障碍按Frankal分级：A级9例，B级6例，C级7例，D级3例。受伤至手术时间36小时〜7天，平均3.7天。手术方法：气管插管全身麻醉下，俯卧位，于腰背部行后正中切口，以伤椎棘突为中心纵行切开皮肤、皮下、腰背筋膜，沿两侧椎板骨膜下剥离椎旁肌至

3、小关节外侧，显露伤椎及其上下相邻椎体两侧小关节突及横突。以人字靖定位法于邻椎两侧分别开口，以探针探测确定四壁及底部为骨性，以开路锥缓慢钻取钉道，探针再次探测确定，置入定位针，C型臂透视见针位满意后，根据术前影像资料测量结果，分别攻丝旋入相应长度椎弓根钉。切除椎体棘突，椎板咬骨钳逐渐咬除上下椎部分椎板及伤椎全部椎板，清除椎板及小关节骨折块，充分减压。探查硬脊膜、神经根形态完整性及前方占位情况，酌情行硬脊膜切开探查或修补。将预弯塑性固定棒置入，旋入钉尾帽，撑开复位，旋紧尾帽，置入连接杆旋紧固定。探查椎管前方骨块复位情况，必要时以“L”型复位器敲击复位。将切下椎板和棘突碎骨剔除软组织

4、，剪切成骨粒或取骼骨、人工骨植于去皮质化后小关节突、椎板、横突骨面。切除椎板骨窗以明胶海绵覆盖，放置引流，闭合伤口。术中出血150〜540ml,手术时间140〜240分钟。术后处理：术后予20%甘露醇脱水，糖皮质激素应用及抗生素预防感染3〜5天。术后根据引流量情况24〜48小时拔除引流管。卧床2〜3周，视下肢肌力情况，在胸腰紙支具保护下，行负重或非负重功能康复锻炼。结果本组25例手术过程顺利，术后伤口无感染，愈合良好。内固定位置、伤椎复位及后凸畸形矫正满意。术后随访6〜14个月，平均9.5个月。脊髓神经功能恢复情况：术前A级3例恢复至B级，2例恢复至C级；E级3例恢复至C级；C

5、级4例恢复至D级，1例恢复至E级；D级3例恢复至E级。所有病例随访期间无断棒、断钉情况，无明显Coob角丢失。腰背疼痛VAS评分随时间推移逐渐减轻至〈3分。讨论短节段椎弓根内固定的生物力学特点：椎弓根位于前方椎体与后侧附件结构之间，起到桥梁作用，为椎体结构中最为坚强的部分，是前中后柱相联系的重要结构。螺钉经椎弓根置入固定于前方椎体，与棒连接，利用椎弓根对螺钉的把持及杠杆原理撑开并恢复椎体高度。通过连接杆形成完整的固定系统达到三维稳定的效果。并且在撑开的过程中利用后纵韧带及纤维环的张力作用，使后突入椎管的骨块复位，解除前方致压扩大椎管容积。伤椎上下相邻椎体短节段固定最大限度保留了

6、运动节段，避免术后脊柱僵硬。后路椎板切除减压的可行性：伴有脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折，特别是合并小关节突骨折脱位、椎板骨折时，在置入椎弓根钉棒固定并未行撑开前，先行椎板切除减压，一方面可解除脊髓神经压迫增加血流灌注，改善神经组织缺血缺氧代谢环境为后期功能恢复创造条件；再者，可行直视下探查了解有无硬膜囊破裂和神经根或马尾神经损伤，尤其在合并椎板及小关节突骨折时，甚至是否需切开硬膜行脊髓减压；第三，行椎体撑开过程中，观察硬脊膜张力判断撑开程度及减压效果，避免脊髓牵张加重损伤。另外，可以相应器械敲击辅助复位椎管前方骨折块，即便复位不完全，也可通过后期应力性塑形达到椎管重建［1］。椎

7、弓根钉置入位置对复位固定效果的影响：由于胸腰椎椎弓根位于椎体的上部或中上部，截面呈椭圆形或泪滴形，不呈均匀的管状，内侧皮质厚度较外侧皮质厚，因此，入钉点的准确定位，置入方向以及螺钉直径大小决定了椎弓根螺钉在椎弓根内的稳定程度。入钉点位置偏下可致下壁破裂损伤神经根，偏上则易穿出终板进入椎间隙，偏外侧易导致外侧皮质破裂，偏内侧可使内侧皮质破裂损伤稚管内神经根、硬膜甚至脊髓，均可造成内固定失效［2］。术前影像学评估测量、手术者临床经验和操作手感并术中C型臂X线透视仍为定位可靠的参考。另外，螺钉置入