参与治疗方案的制定促进合理用

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1、摘要目的：探讨临床药师促进抗菌药物合理使用的工作模式。方法：临床药师参与一例伤口感染儿童治疗方案的制定。结果：临床药师利用自己的专业知识，针对鲍曼不动杆菌、屎肠球菌及人葡萄球菌的抗感染治疗，为患者制定个性化的治疗方案，做到安全合理的使用药物，挽救了患儿的生命。结论：临床药师可以将自己的药学知识合理的应用于临床，为患者的抗感染治疗方案提岀意见与建议，融入了临床治疗团队，促进了临床抗菌药物合理使用，最终使患者受益。自2004年卫生部发布《抗菌药物临床应用指导原则》，又相继发布38号、84号等文件，以及开展抗菌药物临床应

2、用专项整治活动，我院积极响应卫生部号召，在抗菌药物规范化管理中发挥各自作用。我院现有14名临床药师融入临床治疗团队，应用自己的药学知识促进临床合理用药，在本病例中，临床药师将自己的抗菌药物的知识结合于临床病例，同时查阅大量的文献资料及治疗指南，实时地调整抗感染治疗，给予儿童个性化的治疗方案，安全、有效、经济的使用了抗菌药物。1•病情介绍患儿，男性，6岁，因“车祸伤致髓部疼痛活动障碍4天"入院。入院后17d在全麻下行“骨盆骨折切开复位+股骨髀上牵引术S术后予抗感染、补液等对症治疗。一月后在全麻下行“骨盆骨折切开复位内

3、固定术J术后10d患儿出现烦躁不适，体温最高至39.5C。，切口处敷料大量淡血性渗出，已浸湿敷料全层。换药见：手术切口对合良好，切口边缘皮肤颜色发红，未见明显脓性分泌物。考虑术后感染，经验性的使用头抱匹胺（lgivgttbid）行抗感染治疗，并及时行血培养,取伤口分泌物培养等检查。治疗2d后，检验科报告血液细菌培养为革兰染色阳性球菌（药敏未回），诊断为败血症，现患儿体温已降至正常，继续使用头抱匹胺抗感染。2d后在全麻下行“骨盆骨折术后感染病灶清除VSD负压吸引术”，术后患儿一般情况可，但体温较高，最高体温38.5°

4、C,复查血常规:WBC8.12x109/L.N82.3%>RBC4.01x1012/L>Hb117g/L>PLT420xl09/L；肝功:Alb33.8g/L；肾功：Cr16.0nmol/L；降钙素原0.13ng/ml；伤口分泌物药敏报告见表1、表2,血培养药敏报告见表3。请药剂科临床药师会诊，商讨抗感染治疗方案。表1鲍曼不动杆菌3次药敏结果（MIC法）抗菌药物结果敏感度抗菌药物结果敏感度咲喃妥因>512R亚胺培南>16R氨节四林/舒巴坦>32R哌拉四林/他卩坐巴坦<4S氨节西林>32R阿米卡星4S庆大霉素>16R

5、妥如霉素>16R氨曲南16I头孑包坐林>64R环丙沙星>4R左旋氧氟沙星>8R头抱曲松>64R头砲他陀>64R头抱毗月亏16I头砲替坦>64R复方新诺明>320R表2屎肠球菌3次药敏结果（MIC法）抗菌药物结果敏感度抗菌药物结果敏感度咲喃妥因256R替加环素<0.12S青霉素G>64R万古霉素<0.5S氨节西林>32R高单位的庆大霉素SYN-RR高单位的链霉素SYN・RR莫西沙星>8R环丙沙星>8R左旋氧氟沙星>8R红霉素>8R利奈瞠胺2S嚨奴普丁/达福普汀1S克林霉素>8R四环素>16R表3人葡萄球菌MRS+（M

6、IC法）抗菌药物结果敏感度抗菌药物结果敏感度诱导克林霉素耐药Neg-头砲西丁筛选Pos+咲喃妥因32S青霉素G>0.5R万古霉素1S高单位的庆大霉素1S莫西沙星<0.25S环丙沙星>8S左旋氧氟沙星<0.12S红霉素>8R利奈卩坐胺2S座奴普丁/达福普汀1S克林霉素0.5S四环素>16R复方新诺明>320R利福平<0.5S2.临床药师建议及治疗方案的确定2」第一次会诊情况临床药师了解相关病情后得出：患儿高热，切口处敷料大量淡血性渗出，血液培养提示人葡萄球菌，伤口分泌物细菌培养多次提示鲍曼不动杆菌及屎肠球菌，败血症诊

7、断明确，在治疗上建议：①由于患儿血培养提示人葡萄球菌（MRS+）,对隆诺酮类、氨基糖背类、糖肽类及利福平均敏感，伤口分泌物细菌培养提示屎肠球菌，仅对替加环素、万古霉素、利奈卩坐胺及隆奴普丁/达福普汀敏感，在选择药品吋应考虑可坚固该两种细菌的感染的抗菌药物，由丁患儿年龄较小，考虑到糖肽类药物的耳肾毒性，有文献报道利奈卩坐胺对肠球菌属体外有较好抗菌活性⑴，且该药口服生物利用度高达100%,了解到患者经济有限，且每次使用该药剂量较小，故建议使用利奈呼胺片剂口服，该药为普通片剂，可将一片掰开分次服用。根据药品说明书，11岁

8、以下小孩用量为10mg/kg,每8小时一次。该患儿重20kg,故给予200mg,q8h,po«②患者伤口分泌物三次培养出鲍曼不动杆菌，仅对阿米卡星、哌拉西林他“坐巴坦敏感，对氨曲南和头泡毗月亏中敏。由于氨基糖昔类药物的耳、肾毒性，故不考虑使用药敏报告敏感的阿米卡星。文献报道以6】可选用含舒巴坦制剂、多粘菌素、替加环素等抗菌药物。患者年龄较小，不建议使用多粘菌