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1、优化抗生素治疗一生素合理应用原则的延伸和发展2008-06-1013:50:46來源:微生物之家作者:炙天使【大中小】点击：3196次现任复旦大学附属中山医院呼吸科教授、博士生导师,复旦大学呼吸病研究所所长，上海市院内感染质控屮心主任，中国I矢院协会医院感染专业委员会副主任委员，中华I矢学会结核病学分会委员、呼吸病学分会感染学组副组长，中国防捞协会理事，上海市防痴I办会副理事长。新药开发总是滞后于耐药的增加抗牛:素合理应用作为抗菌治疗的基本原则，虽然…直反复被强调，但是总体上并未收到预期效果。在我国抗生素应用混乱和滥用现彖十分严重
2、，原I大I涉及教育、笛理和政策法规等许多方面的缺陷和失谋，已引起普遍关注。抗半素不合理应用，细菌耐药率上升、多药耐药和泛耐药菌株出现，呼唤人们寻找和研发新的抗生索。但是，新药开发总是滞后于耐药的增加，而随着新药开发难度加人，投入和风险增加，近年來国际上新抗生素开发的步伐明显放慢。另一方面,感染性疾病依然是重要的健康威胁，新出现的感染包括耐药菌感染正成为人类而临的新挑战。II前我们所面临的窘境:细菌耐药使抗•素失公作川，但细菌性感染仍然在肆虐，迫切需要冇效的治疗,开发抗生素又是“远水难救近火”。此外，页疗费用上涨正成为民众和政府不堪
3、承受的重负，这其中抗生素的医疗费用占据很高比重，在我国和很多发展中国家尤其如此°怎么办?办法之优化抗生素治疗：2RDM原则-就是把现仃抗半素用得更加仃效，更能避害趋利。在这样的背景下，提出了优化抗牛索治疗的概念和策略。OwensJr.RC等卞编的《优化抗4：•素治疗临床实践:概念和系列丛书第33卷丁2005年出版,策略》（纽约:MarcelDekker出版社）作为《感染性疾病为治疗》生素治疗作了较为全而的论述。同年4刀新英格兰医学杂志刊出了对该书的简短评述和推介。虽然尚没有关于抗生索优化治疗的完整或公认农述，但毫无疑问,抗生索优化
4、治疗是抗生素合理应用在耐夯时代的延伸和发展。戴自英教授在其主编的《实用抗菌药物学》（上海科学技术出版社,1998）对抗生索合理应用的表述是:在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适半的剂量和疗程以达到杀火致病微纶物和控制感染的ri的,同时采用各种和应措施以增强患者免疫力和防止各种不良反应的发牛.。优化抗菌治疗治疗需要强调的不仅是选用适宜药物，而11是优选药物，并1L根据药动学/药效学（册兀）原理,优化给药方案（剂屋及其分配、疗程），其ri标除改善疗效外,还要求防止和减少耐药，以及节约费用。近年來有一些关于抗生素合理应用的简约表述，
5、如“3R”原则:Rghtpatient（合适的有指征的病人）,Rghtantibiotic（合适的抗生索）和Rghttime（合适的时间即早期治疗和适当的疗程）;还有所谓“3D”原则:Drug（药物）,Dose（剂量）和Duration（疗程）。如果我们将这些加以整合,加I:现在强调的新H标即改善疗效和减少耐药，那么优化抗生索治疗可以概括为2RDM:即Ffightpatient（有指征的病人）,Rghtantibiotic（合适的抗生索）,Dose（适当而足够的剂暈和给药次数）,Duration（合适的疗程）,Maximalout
6、come（尽町能好的疗效）,Minimalresistance（尽口J能低的耐药）。倘若达到上述要求,医疗费用自然降低。优化抗心素治疗的巫要理论依据是抗生素药动学/药效学（PTPD）研究的成果。意人利的一项研究显示，按WPD调整治疗方案组与未按FWPD用药组的失败率分别为17.5%和31.9%,病死率分别为4.9%和10.1%,平均住院时间分别为11天和16天，统计学均有显著性差异。临床上对毎例病人都进行PK参数测定在操作上有闲难。口前C提出-种称为MonteCarlo模拟试验的方法，收集1000-10000例血药浓度和最低抑菌浓
7、度（MIC）变化数据，应用计算机进行模拟,并将其进行各种组合，计算出获得抗菌药物有效性的条件，例如获得T>MIC%达到某利谈世和希望值的概率。目而已经给出治疗页院获得性肺炎常用抗生素及不同方案的冇效性概率，可供临床参考。优化抗生素治疗:到位而不能越位优化抗心素治疗的核心思想或关键问题是提高初始经验性治疗的成功率。其要点包括:①正确的诊断和对致病病原体的估计。要充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断。要对流行病学资料及其规律冇充分的理解和学握。②充分评估宿主I大I素（基础疾病、某些特恋感染的危险因素、不利J：感染控制的全身和局
8、部因素等）o③参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗生素基础知识的基础上选择药物和制定给药方案。重点要求是恰3（appropriate）和足够（adequate）0抗生索应用所谓“能用简单的就不用高档的，能用窄谱的就不用广谱的，能口服的就不用注射的”，
