乙肝抗病毒治疗三个关键问题

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1、乙肝抗病毒治疗三个关键问题乙肝抗病毒治疗三个关键问题目前，乙肝患者需耍进行抗病毒治疗已成共识，什么样的患者需要治疗、选择哪种药物治疗、什么时候停止治疗，是每一个医生和患者最关心的问题。慢性乙肝疾病进展与乙肝病毒复制有明显相关性。研究证实，乙肝病毒DNA(HBVDNA)载量与肝硬化、肝细胞癌(HCC)的发生呈疋相关。另有研究证实，e抗原阳性是原发性肝癌的高风险因素。因此，有效抑制乙肝病毒复制，将HBVDNA持续抑制在检测不到的水平(实时聚合酶链反应)法，相当于50〜90拷贝/ml,实现e抗原血清转换，将可能延缓疾病进展，降低肝硬化

2、、肝癌的发生，延长病人生命，改善生存质量。哪些患者需要治疗国际上不少专家认为：被明确诊断的慢性乙型肝炎患者是抗病毒治疗的目标人群；那些处于免疫耐受期的患者、无活动携带状态患者暂时不需要治疗，但要定期随访；对于年龄＞40岁仍处于免疫耐受状态的患者、HBVDNA及ALT波动的患者，以及有HCC家族史的患者，建议做肝组织病理学检查，根据肝脏炎症和纤维化程度决定是否治疗一一如果肝活检提示中/重度炎症和/或纤维化，则需要治疗；急性肝衰竭、失代偿性肝硬化、慢性肝炎急性恶化、代偿性肝硬化HBVDNA活动复制的患者，要立即进行治疗。在评估慢性H

3、BV感染者是否需耍治疗时应注意：ALT水平虽然很重耍，但不足以判断哪些患者是治疗对象，低水平的ALT也可有进展性肝病，因此，应进行个体化分析；目前和肝脏疾病进展相关的HBVDNA的阈值还不清楚，低水平HBVDNA也有发展成肝硬化和肝细胞癌的危险，应对慢性HBV感染者的ALT水平与血清HBVDNA水平和年龄进行综合评价，并对治疗的利益和风险进行评估；对难以确定是否需开始抗病毒治疗的患者，应做肝组织活检。选择哪种药物治疗目前我国上市的抗IIBV药物包括两大类，即干扰素类药物和核甘（酸）类药物（拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定

4、）。干扰素作用较广泛，除了能抗病毒，还有免疫调节、抗纤维化等作用，使用后e抗原的血清转换率高于核昔（酸）类药物，适合于年轻的、肝功能处于代偿期、高ALT、中低水平HBVDNA并希望接受短期疗程治疗的患者，但其耐受性差，副作用多，要在有经验的专科医生指导下使用，定期监测。疗程一般为48周。核昔（酸）类药物主要通过抑制病毒DNA聚合酶和逆转录酶起作用，HBVDNA的抑制作用强于干扰素，但使用后e抗原血清转换率相对较低。4种核昔（酸）类药物的特点不同，应根据病人的个体情况由专科医生合理选择。在美国和欧洲，因拉米夫定耐药率较高，所以除了

5、用于在化疗或怀孕过程中需进行短期抗病毒预防治疗的患者、HBV/IIIV共同感染者外，不推荐作为一线用药。在亚太地区（包括我国），由于拉米夫定的抗病毒作用较强较快，价格低，安全性好。治疗各种HBV相关病症的资料完整，目前仍然是抗IIBV治疗的一线用药。阿徳福韦酯耐药发生率低，同其他核甘类药物无交叉耐药，与其他核甘类药物联合治疗是耐药病人目前的一种选择。抗病毒作用弱和肾毒性是其主要缺点,在欧美。替诺夫韦已逐步替代了阿德福韦酯o恩替卡韦抑制HBVDNA作用强而迅速，而且耐药率在4种核甘（酸）类纱物中最低，比较适用于病毒载量高、急需快速

6、抑制的核甘初治病人。拉米夫定耐药后选择恩替卡韦，不仅剂量要加倍，还容易发生耐药,因此，不是拉米夫定或替比夫定耐药的理想选择。替比夫定抑制病毒的效能优于拉米夫定，耐药率低于拉米夫定,但高于恩替卡韦和阿德福韦酯，与拉米夫定有交叉耐药（YMDD）,治疗过程中要监测肌酸激酶（CK）,不建议与干扰素联合应用。什么时候停止治疗核昔（酸）类似物治疗在获得e抗原血清学转换后应再延长治疗6〜12个月,以巩固疗效，然后方可以考虑停纱；对于HBeAg（-）患者、没有获得e抗原血清学转换的IIBeAgW患者、肝硬化患者（包括已出现e抗原血清转换的肝硬化

7、患者）应接受长期治疗。有关联合治疗，AASLD慢性乙肝指南中建议：核甘（酸）类药物联合治疗可用于耐药患者和失代偿性肝病患者。EASL大会主席Marcellin教授在2009亚太地区肝病年会上指出：未來乙肝抗病毒治疗将是不同药物的联合应用，而且要满足以下儿点:作用于IIBVDNA复制的不同部位，具有强大的抗病毒作用，良好的安全性，能在有限疗程内使患者获得持久应答。聚乙二醇干扰素与强效核甘类纱物的联合方案值得进一步研究。