乳癌内科治疗的基本思路

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1、乳癌内科护理的基本思路英国学者Smith在去年Lancet上冋顾近年研发获准上市的乳癌药物就有15种之多（表1）。除Fulestrant之外，其余药物都已在我国批准面试应用，或正在进行进口前注册实验，或在做国产新药的II期临床研究。新药的不断研制开发，大大增加医患双方选择用药的余地，给临床护理带来希望。但是如何更加规范地进行个体化护理，就显得愈益重要。在乳癌内科治疗屮应考虑以下基木思路。一、综合治疗并不是越多越好我们要清醒地看到，并不是把各种治疗手段堆加在一起就算综合治疗，更不是治疗方法越多越好。例

2、如在临床遇到一个有体表复发转移病灶的患者，最常见的治疗模式就是，外科先局部切除，接着针对局部放疗，最后在做全身化疗及内分泌化疗。各科医生按这种模式合作进行，病人也觉得理所当然，但并不合理。因为术前早期乳癌就有血行播散的可能，而到复发转移吋，全身播散的态势则更加肯定，因此手术切除和（或）局部放疗解决不了全省散播的背景。虽然接着进行了全身护理，但是不管化疗，还是内分泌治疗，并不是人人都有效；甚至价格不菲的分子靶向治疗赫赛汀，也只有20%的单药有效率。因此我们最需要了解是，患者所接受的全身护理是否有效。但

3、是屡屡有人会反驳说「'我们不搞研究，不需要了解哪种药物有效，至关心病变最后是否缩小消失这种想法看起来很为患者着想，其实只是一种不负责任的急功近利的做法。因为在局部切除或照射后，丧失了评价疗效的口标病灶，已无从了解随后施行的全身护理是否有效，也更难确定这种护理应该持续多久。有可能让远地的亚临床病灶在无效的全身护理过程屮，仍得以继续蔓延及发展。而我们一直倡导的是，对复发转移病灶应当先做好全身护理，在这之前进行全面认真的基线检查。在每个周期化疗或每个月的内分泌护理之后，采用与疗前相同的检查手段，逐一复查口

4、标病灶，并与基线结果认真对比。有的医生在疗前用CT或核磁共振，疗后追踪吋却因患者经济怵I难改用X光片检查，这两者自然是无法对比的。与其这样，莫不如在疗前就采用患者能承受的检查手段。如果复查“有效（CR+PR）”或“控制（CR+PR+SD）”应当重复原有护理；如果“进展（PD）”，或“有效”及“控制”后又恶化，则停止原有护理，再序贯设计二线，甚至三线、更多线的方案。我们把这个过程归纳成8个字“效不更方，无效必改”。局部放疗一般都放在后面进行，可作为冇效后的强化放疗，或无效时的减症姑息放疗。但是椎体转移

5、患者，如果核磁共振成象已显示冇脊髓压迫，应当立即进行急症放疗，以免在做全身护理过程中出现截瘫等严重并发症。二、应该单独应用内分泌护理内分泌护理对ER和（或）PR阳性换着来讲，是确切冇效的护理手段，不需要与化疗同吋合用，就可以独立承担乳癌的解救护理、新辅助护理及辅助护理。不论是解救护理，还是新辅助护理的起效时间并不象人们想象那样缓慢。即使骨转移患者，内分泌护理1一2个月，或化疗1一2个周期，都能看到溶骨性病灶的钙化证据，至少能看到它们的发展趋势。化疗和内分泌护理时间也应当按照“效不更方，无效必改”的原

6、则先后序贯应用，而不要在同一时间段里联合应用，以便让它们在不同的时间段里发挥各自的作用。我们既不赞成拒绝内分泌护理的倾向，也不赞成另外一个极端，不能因为内分泌药物毒副反应轻微，就随意用來对付患者的不适主诉，或迎合患者的用药要求,甚至让ER（―）患者也在术后应用三苯氧胺（TAM）做辅助护理。因为内分泌药物也是有效的抗癌手段，首先必须明确用药的阶段，是解救护理，还是辅助护理;然后明确护理目的，是观察近期客观疗效，还是追踪长期的无病存活；第三是在明确适应症的前提下，冇计划地单独应用内分泌护理。三、排除“既

7、往”，选择解救用药在解救护理时，凡既往已经用过的药物，特别是已经耐药的药物，就不要再重复应用，否则将会大幅度降低有效的机会。具体讲，既往辅助护理中用过药物，不再应用；既往解救护理未控的药物，不再应用；即使既往解救一度冇效，而继续使用又恶化进展的药物，也不再应用；至于既往的确冇效，只因病变进展以外的原因停药者，例如患者不愿忍受不良反应，或当时经济能力难以继续护理，或医生医嘱不当停用的药物，尚可考虑在万不得已情况下再度使用。也就是说，在解救护理时，要首先采用既往从未用过的药物。对每一种药物來讲，也就是这

8、么一次初次解救的机会；对每个患者而言，用过一种药物就少一种药物，因此我们应当很精细地、很用心地用好每一•种药物。每种药物的剂量要用足，疗程要用够，争取让它们充分发挥最好的疗效；或通过足量的护理实践，如果1—2格周期就明确恶化者，肯定这是一种无效的药物，今后不管是单用还是联合，都不再启用。冇的医生对CAF（环磷酰胺、阿霉索、氟尿卩密噪）无效的患者，还总认为恿环类阿霉索是乳癌重要的有效药物，而舍不得丢弃，该用CAP方案。按摩建议应该采用NP（诺维本、钳类）或TP（紫杉类、