产后出血及休克诊断及治疗

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1、产后出血及休克诊断及治疗745600甘肃华池县人民医院关键词产后出血宫缩乏力胎盘软产道休克休克指数doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.020胎儿娩出后24小时内阴道出血量＞500ml称为产后出血。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时、产后2〜24小时三个时期，产后出血多发生于前2小时。产后出血除从出血量进行诊断外，还应对病因作出明确的诊断，以便及时和正确地给予处理。产后出血的原因宫缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，子宫肌纤维立即收缩，压迫开放的血窦，血流瘀滞，血栓形成

2、，能迅速使血流量减少。软产道裂伤：宫缩过强、产程进展过快、胎儿过大、保护会阴不当、助产手术操作不当、会阴切开过小，会阴发育不良、外阴阴道炎，外阴白色病变均可是外阴弹性伸展性差,胎儿娩出时易造成会阴严重裂伤。胎盘因素：包括胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留，凡影响胎盘正常剥离或娩出均可导致胎盘残留或滞留。胎盘如未全部剥离或完全植入，一般不会引起出血。凝血功能障碍：为产后出血较少见的原因，如血液病（血小板减少、白血病、凝血因子减少、再生障碍性贫血）、重症肝炎、胎死宫内滞留过久、胎盘早剥、

3、羊水栓塞等。宫缩乏力；检查时发现子宫轮廓不清，摸不到宫底，胎盘剥离完整，出血呈阵发性，有时胎盘虽已剥离排出，阴道流血不多，但产妇出现失血症状，检查时发现宫底升高，按压宫底时有较多的凝血块排出。软产道裂伤：特点是出血在胎儿娩出后，流出的血液可自凝，若裂伤损及小动脉血液较鲜红，出血呈吊线状，检查时子宫收缩良好，胎盘剥离完整。胎盘因素：胎盘剥离后滞留于宫腔，临床可见于宫缩乏力，胎盘未能娩出,而出血不多,子宫轮廓清楚。凝血功能障碍：在孕前或孕期已有出血倾向，胎盘剥离或软产道损伤时流血不止，血液不凝。失血性休克的诊断：特征是全身组织

4、器官血液灌流急剧减少，氧的供应失衡，造成无氧代谢，乳酸中毒，细胞损伤,脏器功能障碍，休克的本质在于微循环血液灌流的急剧减少，在失血性休克时血液动力学的变化，各种体液因子的释放对微循环改变起着调节的作用，根据微循环的变化，可将休克的进展分为3期：早期、休克期、休克晚期。产科出血性休克的抢救综合措施：①立即止血：止血是抢救的关键，针对出血原因，可采取加强子宫收缩、按压子宫、子宫动脉结扎或栓塞、宫腔砂条填塞、清除残留胎盘、修复损伤的软产道等方法，减少出血，防止休克继续加重。建立2〜3条静脉通道,以保证快速输血输液。②体位：保持自

5、体输血位（平卧位，下肢抬高20°,呼吸困难者头肩抬高20°）o③吸氧：保证血液有足够携氧能力。给患者关心、安慰、精神支持，注意保暖。保留尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。补充血容量：补充循环血量，疏通微循环，补充细胞外液。原则为先多后少、先快后慢、先盐后糖、先晶后胶再血浆。①首选平衡液，林格乳酸钠溶液电解质含量与细胞外液相近，可有效补充因急性出血而丢失的细胞外液，特别在来不及输血时可有效补充血容量，输入量一般为失血量的2倍。②输血最好输新鲜全血，以补充丢失的红细胞，白细胞、血小板、血浆及其他凝血因子，如血

6、细胞比容（HCT）W0.30可输入压积性红细胞（每输3000ml需补钙lg）0③纠正酸中毒：及时补充血容量，恢复组织灌注是抢救休克的关键。适当补液，保持尿量^30ml/小时，即可纠正酸中毒，故应慎重补碱，严重酸中毒时，首次可给予5%碳酸氢钠100〜200ml,2〜4小时后根据血气分析及酸碱监测情况酌情补充。④血管活性药物的应用：在血容量未补充的情况下使用血管收缩药物，会加重组织缺血而诱发多器官衰减（MOF）,故失血早期,原则上禁用血管收缩剂，如果患者血压下降明显，来不及扩容，可静脉注入麻黄碱15〜30mg,使收缩压升至80

7、mmHg,然后加快扩容可以缓解休克。⑤预防心功能不全：休克时心肌缺氧肌酸中毒可是心肌收缩无力，心输出量减少，甚至发生心肌力衰竭，如出现心力衰竭征象或心率＞120次/分，可给予毛花武丙0.2mg,必要时4〜6小时重复给药。⑥预防肾功能不全：如血容量基本纠正，尿量仍＜17ml/小时，可给咲塞米（速尿）40mg静滴，或用20%甘露重250ml半小时内静滴，以防肾功能衰竭。⑦休克时糖皮质激素的应用：休克时糖皮质激素的应用尚有争议，但目前国内仍将糖皮质激素作为抢救休克的药物，可用氢化可的松10〜20mg/（kg•日）或地塞米松20〜

8、40mg加入葡萄糖液静滴，以后每4〜6小时减半重复注射，可改善血液动力学，应该注意感染扩散，有活动出血者禁用。⑧抗生素的应用：失血性休克时不常规使用抗生素，但由于大量失血、贫血使产妇抵抗力下降，可选择广谱抗生素预防感染，以后根据细菌培养及药敏实验选择抗生素。⑨盐酸纳洛酮的应用：休克时血压及心血管抑制与阿