临床住院科室质量考核细则

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1、临床住院科室质量考核细则（150分）考核指标分值考核内容考核方法评分标准1综合管理201・1行政工作5认真完成医院各项指令性工作（含参加会议、上报各类报衣、完成卫生信息稿件等）。以院办公会通报为准1项指令性工作未完成并在院办公会通报扌II1分。1.2依法执业51、独立执业的医务人员均取得相应资格并注册，无超范由执业情况（轮转学习除外）。2、开展新业务新技术履行报批于续，建立项目档案。3、相关业务履行报批手续查科室排班表、现场查看1、无资格人员单独值班1人次扣4分；1人次超范由执业扣1分。2、耒经批准开展安全性和冇效性未经临床实践证

2、明的技术或本院暂不具备开展条件的技术1项扌【11分；1项新技术未建立档案扣1分。3^未报批扣1分。1.3财务管理2各项收费符合国家、省物价政策，符合医院规定的收费细则。査病历及相关收费项目1项收费不符介规定扣0.5分；不符合医院规定的收费细则扣1分。1.4设备仪器使用4做好设备日常保养，力元以上设备保养在《医疗设备维修保养记录本》上记录，设备运行状况完好。查保养记录，查运行状态无相关记录扣2分；因科室原因导致设备不能正常运行1件扣2分。1.5后勤及治安安全41、保持消防疏散通道畅通。2、科室及保洁区无烟头、纸丿宵、瓜果皮、痰迹、四

3、壁顶棚无蛛网、无污迹、无积水、无乱堆乱放、乱牵乱挂、窗明儿净。3、科室内不得违规使用非工作用电器、不得在科室内烹煮饭菜。4、医务人员不得在医院私自接外网。现场查看1、1处不合要求扌111分；出现1起重大事故扌II2分。2、1处不合要求扣0.1分。3、1处不合要求扣1分；出现1起重大事故扣2分。4、私自在医院接外网扣1分，导致网络故障，扣4分。2医疗质量与医疗安全722.1质控管理61、科室质量管理小组毎月进行一次质量自查，科主任毎季度作一次医疗质量及医疗安全管理小结。2、《疑难危重病例讨论记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《医师交

4、接班记录本》记录完善。3、积极配合药剂科开展临床药学工作,做好药品不良反应监测和药物浓度监测。1、查《医疗质量管理记录木》2、査记录本3、查药剂科统计资料1、无质量自查记录扣0.5分；无质量及安全管理季度小结扣1分。2、1例病例未讨论扌II0.5分；1例记录不完善扣0.2分。3、1例未报告或未监测扣0.2分。2.2制度落实111、院内急会诊到位时间W10分钟；院内普通会诊时间W48小时。2、在手术、麻弊、输血、冇创诊疗操作、药品临床实验和医疗器械临床试验获得患者或英代理人书而知情同意。4、药品收入占总收入比例在核定指标内。5、科内

5、教学查房制度是否落实。6、科内病案讨论制度是否落实。7、危急值制度是否落实1、查病历、现场查看2、査病历4、查财务科统计资料5、现场查看6、现场査看和査记录本。7、査记录本1、1例会诊不及时扣1分。2、缺1项知情同意书扣1分。4、比例超标按单项考核。5、未落实扣3分,一次未落实扣0.5分6、未落实扣3分，一次未落实扣0.5分7、未落实扣3分，一次未落实扣0.5分2.3诊疗规范落实18住院患者按诊疗规范制定适宜的诊疗计划，诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当；鉴别诊断合理、正确；沟通记录合适查病历1例无诊疗计划扌II2分；

6、1例诊疗计划不符合要求扣1分。鉴别诊断不合理、正确扣3分，沟通记录不合适扣3分2.4病历质量251、病历书写及时、准确、完整、规范，甲级病历率＞90%,无丙级病历。2、三级医师查房落实到位。3、病历按时归档查病历根据《湖北省病历书写考核标准》进行评分，毎扌II1分折合为木细则的0.2分。卬级病历率每下降1%扣1分；1份内级病历扌II5分。三级医师查房落实不到位扣5分。病历未按时归档扣2分2.5临床输血工作2临床用血严格掌握用血指征,签署知情同意书,进行输血前相关检验，合理使用成分血。査病历1例1处不符合要求扌II0.5分。2.6医

7、疗安全101、无医疗差错、事故发生。2、发生医疗纠纷有登记和详细记录，有讨论分析意见，有处理结果和整改措施。3、重大医疗过失行为及时报告医务科、护理部等职能部门。查《科室投诉登记本》、《医疗质量管理记录木》等相关记录1、2、发生页疗纠纷、差错及爭故根据事件性质、后果和责任程度扌II3-10分，造成经济损失的按医院《医疗事故争议处理办法》处理，不再扌II考核分。1例未记录扣2分；1例内容不完善扣1分。3、1例未报告扣2分；1例报告不及时扣1分。3传染病防治43.1疫情报告2法定传染病报告率达100%,疫情报告卡填写规范、齐全、及时。

8、查病历及报告卡1例未报告扣1分：1份报告卡不合格扣0.5分。3.2法规培训2积极参加医院组织的传染病防治法律法规和知识技能培训，培训率达100%。查培训记录培训率每降低10%扌II0.5分。4医院感染管理154.1培训学习1积极参加院感科组织的院感