临床执业医师——小儿呕吐的鉴别

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1、临床执业医师——小儿呕吐的鉴别（一）反胃是指非强制性的消化道分泌液或胃内容物H胃或食管流出口外的现象。通常不伴有噁心或强制性的腹肌收缩。反胃可以是牛理性的，也可由病理性原因引起。1、住理性初牛数周的婴儿进级后0.5〜lh左右可见口腔有奶汁（含或不含乳块），即通常所称“溢奶覽婴儿的食欲、睡眠、精神和休重增长均正常。常无明显诱因可寻，多于7〜8个月内自然停止无需处理。2、病理性1）喂养问题是指由于喂养技术不当所引起的“呕吐二如母乳喂养时姿势不正确（如乳头、乳晕与婴儿嘴衔接不好、鼻贴近乳房、卧姿不匸确等）、射乳过快、奶速过人致婴儿吮吸及吞咽过快、奶量过多

2、、奶头内陷，吸吮困难人工喂养时奶温偏低、奶头孔直径过小或奶屮热卡不足乂喂次偏少，婴儿常有非营养性吸吮而致胃内有多量气味，医学教

3、育网搜集整理奶后乂未立位排出气体，奶后乂未立位排出胃内气体，或奶后给婴儿做各种护理（更换尿布、洗澡、喂药等）。在婴儿不能咀嚼给固体食物、强迫婴儿尤其是早产婴进食、哭闹前后进食等均可引起。2）先天性食管梗阻多靠X线检查诊断（1）管腔内和管壁性由食管本身结构异常所致完全性和不完全性梗阻。①先天性食管闭锁：食管闭锁是一种原因不明的先天性畸形。临床上不太少见，约4000次活产中1例。食管闭锁町合并或不合并食管气管痿，但常易并发脊椎

4、、肚门、心脏、肾脏和肢体畸形。一般分为五型，即I型（食管近远端均为肓端、无食管气管痿）、II型（食管近端冇痿管与气管相连，远端为肓端，下下胃通）、III型（食管近端呈肓端，远端冇痿管与气管相通）、IV型（食管闭锁、但上卞段各以痿管和气管相连）和V型（食管通畅，但某处有由下向前上方走行的痿管与气管交通）或N型。其屮以III型最常见，占90%以上，具次为I型，仅占5%〜7%.先天性食管闭锁病儿有明显的吞咽困难。生后早期即口叶泡沫、奶汗反流，口口腔或/鼻孔喷出。因奶汗未接触胃酸，故吐物不含乳凝块，也不含胆汗。新生我和常因误吸出现呼吸因难和紫纟It,吸“痰

5、"后明显好转。如此反复发作，早期继发肺炎而危及生命。诊断主要靠食物内插入10号橡皮或硅胶管后摄胸腹立位X线平片。②先天性食管狭窄：少见。病因不明，有各种学说。根据组织学可分为三型：即食管壁某段肥厚、膜璞或隔膜及捲内气管支气管软骨残留。隔膜型者临床表现可酷似食管闭锁。食管镜町以同时诊治。食管狭窄病儿往往在牛后数月添加辅食时出现进食时呕吐、咽卜•困难、误吸、反复呼吸道感染、体重下降和营养不良等症状。X线食管造影和内镜检查可以诊断。但多见于食管1/3段或下端的食管软骨残留常在手术时或病理诊断。本病可能伴发于先天性食管闭锁。③先天性食管重复畸形：在先天性消

6、化道重复畸形中其发病率仅次于回肠。临床并不少见。可表现为囊肿、管状或憩室样。多见于食管下端右后纵隔处。有的与脊髓腔相通而伴发椎体畸形或髓腔内肿物。有统计在65例屮8例(12.3%)合并腹腔内重复畸形。有时无任何症状，仅在偶尔X线检查胸部时发现肿物。有的以咳嗽、喘鸣、肺炎、咯血和胸痛等呼吸系统症状为主诉。约15%病儿表现吞咽困难、心、呕吐、上腹疼痛和便血。依靠X线止侧位胸腹平片、食管造影、B超或彩超、CT、核素及磁共振检查可手术前诊断。疑冇椎管内肿物时还需椎管造影。注意和淋巴痫、神经源性肿瘤和血管瘤等鉴别。①贲门失弛缓症(贲门痉挛、特发性食管扩张症)

7、：病因不明。冇统计167例儿科病例小5.3%为新主儿。由食管壁的胆碱能神经功能失常，致食管下端肌肉收缩、下食管括约肌压力上升、食物滞留于食物内，逐渐扩张，粘膜发牛炎性改变和溃疡形成。吞咽怵I难程度不等，进行性加重，有吋受精神因素影响。内容为不含乳凝块的奶汁或未消化的食物口食管向口腔反流或吐出，有时含咖啡色粘液。长久以后，岀现消瘦、贫血和营养不良。儿童可诉由消化性食管炎引起的烧心或胸痛。X线照片加锁餐造影可以诊断。食管镜检和测压法应用渐广。②胃食管反流(GER)是指胃、部分十二指肠内容物反流入食管的现象。在小儿除部分属生理性在生后8〜10个月左右消失

8、外，其他病理性者对引起严重并发症。本病是近年国内外小儿外科研究的热点Z-o原因复杂多样，其中主耍是食管下段的食管下端括约肌压(loweresophagealsphincter,LESP)非正常地持续降低所致。其他如His角较大、医学教

9、育网搜集整理膈肌弹性、腹压、食管粘膜皱製、胃容量等因素使食管的抗反流屏障功能降低、食管廓清能力卜•降，使胃和十二指肠功能界常，发生胃食管反流，进而致食管粘膜炎性改变、溃疡、出血及狭窄等。有人认为50%的GER在新生儿和婴儿期发病，其中60%〜80%生后一周内有喷射状呕吐,40%有幽门狭窄。吐物可含胆汁和咖啡色血性液。

10、年长儿可有胸骨后灼感、咽下疼痛、吞咽因难及喘鸣、哮喘、窒息和慢性呼吸道感染症状。冇统计指出，哮喘病儿的25%〜80%,慢性