呕吐的临床鉴别诊断

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1、呕吐(vomiting)—、基本含义呕吐(vomiting)是疾病屮最常见的症状Z-,是指将胃或部分小肠内容物经食管排岀体外的动作，多伴有流涎，反复吞咽动作，甚至出现面色苍白、出汗、低血压和心动过缓。呕吐是一•种复杂的反射动作，有胃窦持续收缩、贲门上升和开放、腹压升高等一系列协调动作完成。呕吐可属于生理表现，也可因功能障碍或器质性病变引起。后者由消化系统本身病变所致，也可由其他系统或全身疾病造成。持续剧烈的呕吐可引起一•系列的不良后果，如电解质紊乱、脱水、代谢性碱中毒、营养障碍等，甚至可发生贲门黏

2、膜撕裂综合征。意识不清的患者尚叮I大I呕吐造成吸入性肺炎，其至可窒息死亡。二、病因及分类呕吐的病因大致可分为以下儿类：(-)反射性呕吐多包括消化系统、呼吸系统、循坏系统、泌尿生殖系统的疾病。1、消化系统疾病感染和化学刺激引起的急性胃肠炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃十二指肠穿孔、梗阻、大量出血、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、肠系膜上动脉压迫所致十二指肠淤积，急性阑尾炎、机械性肠梗阻、绞窄性疝、急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病、麦克尔憩室、腹型过敏性紫瘢、缺血性肠炎、胃大部切除术后倾倒综合征、急慢性肝炎

3、、肝駛化、肝脓肿穿破、肝癌破裂、急慢性胆囊炎、胆•石症、胆道婀虫病、急性胆囊穿孔、胆囊扭转、急性胰腺炎、急性腹膜炎、膈下脓肿、大网膜扭转、急性肠系膜淋巴结炎、肠系膜动脉栓塞等。2、其他系统疾病输尿管结石、急性肾盂肾炎、肾梗阻、肾周围脓肿、肾破裂；急性盆腔炎、卵巢囊肿扭转或破裂、妊娠、异位妊娠破裂；心肌梗塞、心力衰竭、急性心包炎；肺梗塞、脾梗塞等。(―)中枢性呕吐包扌舌神经系统疾病、药物反应与中毒、内分泌与代谢障碍及全身感染性疾病等。1、神经系统疾病各种生物致病原引起的脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑出血

4、、珠网膜下腔出血、脑梗塞与动脉血栓形成、高血压脑病、偏头痛、原发性与转移性脑肿瘤、脑脓肿、寄生虫性脑病、脑结核瘤、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、癫痫和脑供血不足等。2、药物反应与屮毒阿扑吗啡、强心貳、麦角碱、雌激素与避孕药、抗生素、抗癌药物以及醇、硫酸铜、铅、硼、砒、苯、苯胺、一氧化碳、有机磷、磷化锌、冇机氯、毒蕈、白果、棉子等屮毒。3、内分泌与代谢紊乱早期妊娠、丿求毒症、肝昏迷、糖尿病酮症、代谢性酸中毒、甲状腺功能亢进危象、肾上腺皮质功能减退、稀释性低钠血症、甲状旁腺功能亢进、营养不良和维生素缺乏

5、症等。4、全身感染性疾病急性的病毒、支原体、立克次体、螺旋休或寄生虫感染。5、其他休克和缺氧，包括出血性、中毒性、过敬性、心源性休克，急性溶血、血紫质病、中暑高热、日射病、放射反应、高山病。（三）前庭功能性呕吐迷路炎、美尼尔病、晕动病。（四）神经官能性呕吐胃神经官能症、瘡病周期性呕叶等。三、发病机制呕吐屮枢神经系统有两个区域与呕吐反射密切相关。其一是延髓的呕吐屮枢，位于延脑孤束核腹侧的网状结构中，直接接受各种传入神经兴奋或间接由于化淫感受器触发区受刺激引起的呕吐I•办调运动。另一是位于第四脑室底部

6、的后极区即化学感受器触发区（areapostremaorchemoreceptortriggerzone,CTZ）,接受來自血液循环的化学或药物等呕吐刺激信号并发出引起呕吐反应的神经冲动。CTZ必须在呕吐屮枢完整及其介导下才引起呕吐。四、鉴别要点（一）详细询问病史详细了解患者有无恶心的前兆，呕吐与食物、纱物及精神因素等的关系，有无酗酒史，既往冇无类似发作，冇无腹部疾患或手术史，有无颅脑疾病、高血压、心脏病、肾病、糖尿病及内分泌病史。妇女要问月经、生育史。重点了解以下几片•八、、•1、呕叶与进食的关

7、系进食中或进食后早期发生呕叶常见于神经性呕吐或幽门管溃疡；反复迟发性呕吐（进食1小时后发生者）常见于幽门梗阻或各种胃疾患；清晨呕吐多为妊娠呕吐，也可见于皿汁反流、尿毒症、酒精屮毒、颅内高压等。2、呕吐的伴随症状（1）伴有腹痛者多见于与急腹症有关的疾病，如胃的急慢性炎症、消化性溃疡、肠系膜上动脉压迫综合征、胃肠道梗阻、肿瘤、克罗恩病、急性阑尾炎、肾结石、卵巢囊肿蒂扭转及血吓【林病等，有时腹痛可在呕吐后缓解，多提示消化性溃疡、急性胃炎或高位梗阻，但在胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性胰腺炎等则呕吐后不能

8、缓解。另外述应注意心肌梗塞、肺炎等。（2）头痛与头晕。伴有头痛者，除需考虑引起颅内压增高的疾病外，也应考虑到偏头痛、三叉神经痛、脑血管意外、流行性脑膜炎、乙型脑炎、脑肿瘤、结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、青光眼、屈光不正等；伴有眩晕者考虑迷路病，包描美尼尔病、迷路炎、高血压、椎基底动脉供血不足等，也应了解是否由硫酸链霉素、卡拉霉素、新霉素等药物引起。（3）伴皮肤苍白、出冷汗等门主神经功能失调考，多见于晕动病、休克及脑缺血等。（4）呕吐腹泻交替者，多见于急性胃肠炎、各种原因的急性屮毒、霍乱