临床执业医师——异位妊娠（宫外孕）

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1、临床执业医师——异位妊娠（宫外孕）凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。界位妊娠中，以输卵管妊娠授多见。约占90%以上。故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。输卵管妊娠是妇产科常见急腹症乙一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作吋，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55〜60%；其次为峡部，占20〜25%；再次为伞端，17%:间质部妊娠最少，仅占2〜4%。一、病因（一）慢性输卵管

2、炎慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱唳粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。（二）输卵管发育或功能弄常输卵管发育杲常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管的牛理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌、孕激素的调节，如两种激素Z间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发牛输卵管妊娠。（三）输卵管手术后输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法，如形成输卵管痿管或再通，均有导致

3、输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。（四）盆腔子宫内膜界位症子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主婆由于机械因素所致。此外，异位于盆腔的了宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。二、病理（一）输卵管妊娠的结局输卵管妊娠时，孕卵的种植与宫内妊娠时有所不同。rti于输卵管粘膜不能形成完整的蜕膜层，以致抵御绒毛的侵蚀能力减弱，孕卵遂直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适应胎儿的牛长发育，当输卵

4、管膨人到一定程度，可能发生下列后果：1.输卵管妊娠流产孕卵如种植于输卵管粘膜皱叢内，发育小的胚囊易向管腔膨出，终至突破包膜而岀血，胚囊也可与管壁分离而出血，结果如整个胚囊剥离，落入管腔，并经输卵管逆墻动排至腹腔，即形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般不多。如胚囊剥离不完整,尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续仪蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，血液积聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔血肿，其或流向腹腔。1.输卵管妊娠破裂孕卵如种植于输卵管粘膜皱製间，

5、胚囊牛长时易向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿通浆膜，造成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗人，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产吋为剧。如在用时间内大量出血，患者迅即陷入休克；如为反复出血，则腹腔中积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。壶腹部妊娠，以上两种结局均口J发生，但以输卵管奸娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠8〜12周发病。峡部妊娠时，因管腔狭小往往发生输卵管破裂，H•发病时间甚早，在妊娠6周左右。间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂

6、。输卵管间质部为通入了宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠4个刀时发病。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，该部位破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发牛致命性腹腔内出血。2.继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂发生后，随血液排至腹腔中的胚胎，绝人多数迅速死亡而被吸收。偶尔胚胎存活，绒毛组织仍附着丁•原位或排至腹腔后重新种植血获得营养，胚胎在腹腔小继续生长，可发展为继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带内，可形成阔韧带妊娠。（二）子宫的变化输卵管妊娠具有与宫内妊娠吋相同的内分泌变化，滋养细胞产生的hCG维持黄体

7、生长，使帑体激素分泌增加，了宫增大软变，了宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型，如将排出的蜕膜置于清水屮，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。内膜表现出增牛期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。三、临床表现输卵管妊娠的临床农现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现-•侧卜-腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈I口性两种类型。（

8、一）急性宫外孕1症状⑴停经除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6〜8周，一•般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。⑵腹痛为患者就诊时最主耍症状。腹病系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因