临床执业医师技能肠梗阻鉴别诊断

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1、临床执业医师技能：肠梗阻鉴别诊断来源：文都网校腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。最后”X线检查可以证实临床诊断。因此,详细地询问病史发展过程，系统地体格检查极为重要。但必须指岀z在某些病例中这些典型症状不可能完全表现出来。甚至，有可能与其他一些疾病混淆，如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。因此,准确地诊断对肠梗阻十分重要。在诊断中必须明确以下几个问题:㈠是否有肠梗阻存在:根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与X线检查,肠梗阻的诊断一般不难。但在临床上仍有将内科疾病（急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏

2、性紫瘢等）当成机械性肠梗阻而施行手术导致病人死亡者,须加注意。（二）是机械性梗阻还是麻痹性梗阻：前者多须手术，后者常不必手术，故鉴别十分重要。诊断机械性肠梗阻的主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面;诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是:持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。但要注意以下两种情况:一种是机械性梗阻没有经过合理处理,梗阻上段的肠管肌肉过度扩张，终至麻痹，因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加，肠鸣音减弱或消失;另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性的腹痛可能因此减轻,其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹，掩盖了原先的

3、机械肠梗阻。继发于机械性肠梗阻的肠麻痹和原发的麻痹性肠梗阻的鉴别，主要靠详细询问病史，如果病人发病之初有阵发性腹绞痛，并自觉腹内有很响的肠鸣音，以后腹痛转为持续性胀痛、腹内响声随之消失,就可诊断为继发于机械性肠梗阻的肠麻痹。（三）是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻:两者鉴别的重要性在于,绞窄性肠梗阻预后严重,必须手术治疗z而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：①腹痛剧烈,发作急骤，在阵发性疼痛间歇期”仍有持续性腹痛;②病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著;③腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势;④呕吐岀或自肛门排岀血性液体，

4、或腹腔穿刺吸岀血性液体;⑤腹胀不对称,腹部可触及压痛的肠祥。通常根据上述特点，绞窄性肠梗阻与单纯性肠梗阻的鉴别没有多大困难，但有时也有肠绞窄而临床表现不突岀,以致未能及时手术,造成肠坏死、腹膜炎者，此种情况最常见于粘连索带引起的肠壁切压坏死，以及仅有肠壁部分绞窄的Richter氏嵌顿性疝z因此单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗z腹痛仍不减轻者z应考虑施行剖腹探查术。（四）是小肠梗阻还是结肠梗阻:因为结肠梗阻可能为闭祥性，治疗上胃肠减压效果多不满意，需尽早手术，故鉴别甚为重要。高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁,水、电解质与酸殓平衡失调严重,腹胀不明显；低位小肠梗阻，呕吐岀现晚，一次呕吐量大，常有粪臭

5、味，腹胀明显。结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显,且在梗阻处突然中止,钗灌肠可见梗阻部位。（五）是部分性还是完全性肠梗阻:部分性梗阻者，病情发展较慢,有排便、排气;完全性梗阻，病情发展快而重,多无排便、排气。（六）梗阻的原因：有时难以确定，应根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致;2岁以下幼儿，肠套迭常是梗阻原因；儿童有排虫史、腹部可摸到条索状团块者，应考虑为蛔虫性肠梗阻;青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能是小肠扭转;老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。此外，应详细检查疝的

6、好发部位，看有无嵌顿性疝;曾有手术、夕卜伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠梗阻所引起;有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。