临床医学专业实习生病例书写问题阐述论文

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1、临床医学专业实习生病例书写问题阐述论文临床医学专业实习生病例书写问题阐述论文预读：摘要：【摘要】目的提高临床医学专业实习生病历书写质量，改善临床教学效果.方法选择2013年1至12月在我院实习的临床医学专业本科实习生60名，完全随机分为教学改进组（30名）和对照组（30名），教学改进组实习生实习期间进行针对性病历书写辅导教学，两组实习生分别于实习期第3个月、第6个月进行两次病历书写质量评分，将两组内两次评分结果和两组间第二次评分结果进行统计学分析.结果教学改进组实习生针对性教学后病历书写质量评分（81.80±5.01）显著高于教学前（75

2、.00±7.82），差异具有统计学意义（P二0.0002）.教学改进组（81.80±5.01）与对照组第二次评分结果比较,病历书写质量评分显著高于对照组（79.07±4.65），差异具有统计学意义（P二0.0326）.结论病历书写辅导的针对性教学，对实习生病历书写质量的提高,整体诊疗思路的建立均有积极作用，显著提高了临床实习效果【关键词】实习生；病历；教学临床更学专业的本科生其实习阶段的重要性不言而喻.医学生在实习阶段刚刚开始接触临床，正处于将基础理论与临床实际相结合的尝试阶段.在实习过程中，只有不断地通过书写医疗文书和参加各种医疗技能的

3、操作，并通过仔细观察、思维分析、不断地实践、不断地应用，才能获得临床实践能力的不断提髙[1・2].而利用实习阶段，针对性地培养实习生临床实际工作能力，让实习生能够熟悉甚至良好地完成临床基木日常工作，是临床教学的重要目标Z—[3].而在临床工作中，病历书写无疑十分重要，但这也恰恰是实习生不重视甚至容易忽略的部分.我们从临床实际应用出发，针对实习生病例书写问题进行了细致的分析,并制定具有鲜明的有针对性的特色教学方案，为提高实习生临床病例书写质量进行了相关研究.资料与方法—、一般资料选择2013年1至12月在解放军总医院第一附属医院烧伤整形科实

4、习的临床医学专业本科实习生60名，研究群体均为第二军医大学和第四军医大学临床医学专业本科第五年的实习生,且选择己进入医院临床实习期己达半年及以上的实习同学作为研究对象.将60名实习生完全随机分为教学改进组（3（）名）与对照组（30名），教学改进组采用病历书写针对性辅导教学方案，对照组不进行病历书写针对性教学.选择解放军总医院第一附属医院2013年1至12月常见病、多发病住院患者120例，选择入院当天为调研吋间.要求患者年龄在12〜70岁，性别不限，具有清楚表达沟通能力,并配合查体.二、方法1•调查内容：选择常见病、多发病患者作为实习生收集

5、病例资料的对象，详细询问病史和查体部分在实习生带教老师指导下完成.大病历书写要求实习生独立完成，对入院记录进行评分，分为一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断9个方面给予评分,满分为100分，具体评分规则如下：患者一般信息部分满分为5分,以表述的准确性和完整性为评分参考因素；主诉部分满分为10分,以表述的准确程度、精炼程度、用词是否恰当作为评分参考因素；现病史、既往史部分满分均为10分,以表述的准确程度、完整程度、用词是否恰当作为评分参考因素；个人史、家族史部分满分均为5分，以表述的進确程度和完整程度

6、为评分参考因素；体格检查部分满分为30分，其中系统回顾部分20分,专科检查部分10分，以対一般体征和阳性体征的表述准确程度和完整程度为评分参考因素；辅助检查部分满分5分；初步诊断部分满分20分，以诊断表述的准确程度，完整程度为评分参考因素•要求两组实习生在开始实习轮转阶段后3个月时，完成两份手写大病历,对入院记录部分按照上述标准进行评分，选择两份屮评分高的那份病历作为记录成绩,并分析失分原因•于实习开始后6个月吋，进行第二次病历评分，同样每名实习生书写两份，取评分较高的那份病历记录成绩.两次评分均由同一名带教老师进行评定•对先后两次评分所

7、采纳的结果进行比较.2.教学内容：针对教学改进组，在实习开始后第4个月，组织第一次病历书写辅导教学,其主要内容为分析第一次病历评分中学生主要的失分原因.以在第一次评分书写的60份手写病历为实例，详细列出其中比较集中的错误,以临床实际工作中因为病历书写错误导致的一些不良后果为警示，让实习生对病历书写错误可能导致严重的后果有充分的认识，从而提高实习生对病历书写工作的重视程度.在实习开始后第5个月，进行第二次病历书写辅导教学,本次教学的主题为如何将临床诊疗思路反映在病历书写中我们以书写优秀的临床病历为例，逐句讲解如何将书写者清晰的临床诊疗思路体

8、现在病历中，如何将病历书写与临床思路密切结合.并细致讲解在病历书写屮更为专业的表述及书写技巧.三、统计学分析采用SPSS18.0统计软件进行分析，计量资料以均数土标准差(xs)表示，比较采用t