临床实习医学生儿科病例书写问题浅析及对策探讨

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1、临床实习医学生儿科病例书写问题浅析及对策探讨卢国艳俞丹（四川大学华丙第二医院610041）【摘要】病历书写是临床实习医学生需要掌握的基木临床技能之一。病史记录不确切、详实、客观，查体不准确、临床思维能力欠缺等是临床实习医学生儿科病例书写中存在的主要问题。通过加强理论知识学习及临床技能培训、定期病例考核评分来提高病例书写能力。【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）21-0364-01病例书写是初入临床实习医学生的一项重要学习内容。鉴于儿童在解剖、病理、生理等方面异于成人、以及儿科病史采集和查体方面的特殊性，在儿科病历书写上有一定难

2、度。通过分析我院2011年7月至2012年6月儿科临床实习医学生书写的病例（80份），总结其中存在的问题、分析原因，探讨如何提高儿科临床实习医学生病历书写能力。1、存在.问题1.1页面不规范：①字迹潦草，无法辨认；②无格式、排版，大篇幅报告式无层次；③错别字：如心律不齐记错成心率不齐。1.2病患一般情况记录不准确：①性别错误;②年龄不具体：诸如1-岁,5+岁；③患者籍贯、种族及家庭地址记录不完整、模糊。1.3主诉与现病史不吻合、现病史不完整：①主诉描述错误不能导出第一诊断或者主诉与现病史病程不符，如：主诉“咳嗽1周”，现病史却记录“10天前”；②病史冗长，现病史不能表达疾病的

3、特点；③缺乏与木次疾病相关的重要的阳性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状记录；④病史过于简短，无发展变化、诊治经过等。1.4出生史、个人史、既往史、疫苗接种史不完整：缺乏与重要诊断相关的个人史、既往史、家族史等，重要的喂养史及生长发育史，如贫血的婴幼儿缺乏是杏及吋添加辅食、添加辅食的种类和数量等喂养史；溶血症患儿无溶血性疾病家族史记录等。1.5查体不准确、完整：①漏项、缺项：如脑积水患儿无头围测量值；②生理数据估测：如测头围、身高、心界，出于估计填写，或者按照成人标准书写；③专科查体不完整，如：白血病患儿无具体肝脾淋巴结查体情况；④男女性别不注重、混淆，如“女性患儿提

4、睾反射可正常引出”；⑤对专科査体的检査定义不清：如病理反射和脑膜刺激征混淆。1.6辅助检查：未记录或者抄写出错。1.7拟诊处理欠缺临床思维能力：①初步诊断：未经分析抄袭入院证初步诊断结果，或者诊断不完整；②鉴别诊断：没有鉴别诊断，或者鉴别诊断与疾病本身诊断无鉴别价值；③处理计划：不完整，简单，没有条理、逻辑。1.8其它：①无记录者签名；②无上级医师签名；③无病历完成具体吋间。2、原因分析2.1主动性差：部分临床实＞］医学生学4不积极、主动性差，将病例书写视为负担，以敷衍的态度对待病例书写。2.2认识不足：部分临床实医学生医学法律意识淡薄，未意识到医疗文书在医学和法律上的重要性

5、，从病人角度来看，真实、客观、完整的医疗文书是疾病诊断及治疗的依据，也是患者复诊的原始资料；从医院角度来看是一所医院医疗水平的反映；从医生个人角度来看，是医患纠纷中保护自我的有力证据。2.3理论知识欠缺：“经济基础决定上层建筑”。同样，一份好的病历，除了要求记录客观及吋、语言规范、医学术语使用恰当、病情记录详实等以外，还需要记录者有良好的临床思维、独立思考和分析问题的能力，特别是对临床技能和医学知识的掌握。只有良好的医学基础，临床应用才可能得心应手。2.4临床经验少：“实践出真知”。临床实习医学生刚从课堂进入临床实践，往往不知道与患儿及家属沟通交流的技巧，更不知道儿科査体的特

6、点，病史询问流于简单、片面和机械。2.5指导欠缺：“名师出高徒”。有良师指导，必将事半功倍。而现状是临床带教老师工作量大，无法及时、有效的完成指导。3、对策3.1加强岗前培训：包括“为人、行医”基本道德素养培养、实规范条例学＞J、病历书写法律知识教育、风险意识教育等。3.2重视基础知识培训及基本技能训练：如要求学生对即将问诊的病种和想关的查体及技能进行预先复习；以及相关的病种进行相关学了解；逐步培养独立思考、分析病情的能力。3.3重视带教：增强教师带教意识，培养教师带教能力，定期对带教老师实行考核、计分、奖惩；督促带教。3.4加强考核：实行作业定期、定量、定质上交；出科病历书

7、写考评、记入，不合格者重新实习、考核。3.5加强病历质量监管：定期对病例质量进行监管、考评，不合格者实行奖惩制度。