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时间:2019-10-18
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1、临床医学论文•隐匿性腕骨骨折的诊断分析【关键词】骨折腕骨骨折多数为舟骨骨折和大多角骨,在大多数情况.卜X线足以完成对腕骨骨折的确定诊断。但由于腕骨间存在复杂的三维空间结构关系,对于腕骨微小骨折、隐匿性骨折,仅以X线平片诊断容易发生漏诊,特别是急诊状态下,或复合伤患者,常导致诊断延迟,从而影响治疗结果。作者通过对腕骨骨折机制的探讨及流行病学的认识,结合临床资料和文献复习,分析腕骨骨折适合的影像、物理检查等诊断方法,以期降低其漏诊率。1资料与方法1.1一般资料13例患者均为2004年1月至2005年7月初诊未确诊的腕骨骨
2、折,男11例,女2例;年龄17〜57岁。左8处、右7处,均为闭合损伤。确诊时间为2h〜6周,其中9例有外院初次诊疗史。13例初诊时行X线平片检查均未发现明确骨折,再次行CR平片检查(包括6例摄特殊位片,5例尺偏正位片和1例腕管轴位片)与CT扫描才确诊。肯折部位:舟骨5例、大多角肯3例、小多角骨1例、三角骨1例、钩骨与钩突骨折3例、头状骨2例,13例中有2例为多处腕骨骨折。7例患者为摔倒手撑地所致,6例为重物砸伤或机器挤压伤。1.2评判方法平片由固定的两名高年资专业医师未告知CT结果条件下分别读片,如均未发现平片的阳性
3、征象视为平片阴性;对是否有阳性征象意见不「或部位勻描述不同则视为可疑阳性;二者描述骨折基本一致为阳性。之后参照CT结果,以CT扫描结果为标准。将患侧与对侧比较,肿胀程度有差异的即视为肿胀阳性,有勺骨折相关的固定点压痛即视为压痛阳性。2结果X线初诊平片示:13例均为阴性,X线复诊CR片上,仅3例有阳性或可疑阳性征象。经CT确诊后对初诊与复诊平片再次阅片,初诊片仍均呈阴性(图1);复诊片上5例能够发现一些可疑的阳性征象,如骨小梁无连续性(图2),而CT则明确显示微小撕脫骨片和无移位骨折线存在(图3,4)。结果见表1。13
4、例均有固定压痛点,其中4例无明显肿胀。表113例15处腕骨骨折影像学分析(略)图1普通X线平片小多角骨与头状骨无明显骨折迹象;(略)图2CR平片正位上仅显示头状骨骨小梁结构模糊;(略)图3CT扫描清晰显示小多角骨与头状骨间有小的骨折块;(略)图4CT扫描清晰清晰显示头状骨骨折线(略)3讨论3.1腕骨骨折的临床特征本组患者均有不同程度的局部压痛,由于未予制动,2周后仍有11例患者存在手及腕背部肿胀。无移位骨折早期X线平片可能没有明确显示,2〜4周后骨折端骨质吸收骨折线才清晰,因而应重视伤后2周X线平片复查。本组13例患
5、者3例行早期固定制动,其余10例2周后经CT检查确诊,并及时制动,其中仅1例舟状骨骨折后期出现坏死。因此,早期确诊、早期治疗,可减少骨折延迟愈合、不愈合以及缺血坏死等并发症的发生率。患者常规摄片未见明确骨折,而临床症状体症乂怀疑存在隐匿性骨折的可能,均可予带掌托的前臂功能位支具固定,2周后门诊复查。如复查时患者仍然存在腕关节肿胀疼痛、握力减退或持握物体时疼痛加剧,应高度怀疑骨折的存在。固定压痛点也可提示骨折的部位:舟骨骨折鼻烟窝压痛,小鱼际骨突压痛反映钩骨或钩突骨折,头状骨骨折可表现为第3掌骨头叩痛。3.2腕骨骨折的
6、影像学特征常规X线平片能够诊断犬多数腕骨骨折与脫位,不需要特殊位摄片或CT等检查手段,但由于常规X线平片有一定局限性,急性损伤时超过20%舟骨骨折不能在X线平片上反映,或所显示的阳性征象缺乏广泛认同〔1〕。有作者认为X线平片已不适合作为可疑性舟骨骨折的随访检查方法〔2〕。本组资料的读片结果也反映类似情况。标准的正位片腕关节处于中立位,而事实上如果尺侧抬高10°〜20°,舟月关节间隙轮廓更加清晰。侧位片应能将头月关节和橈月关节在切线位上显像,清晰地显示舟肯、月肯和头状肯及其轴线。腕骨间斜位投射影像复杂,容易产生读片困惑
7、,但在一些情况下斜位片还是相当有效的手段,如三角骨背侧撕脫骨折10。的斜位片能够良好显示,豆状骨则可通过反10°的斜位片使骨折显像〔3〕。大多角骨掌内侧的骨突作为腕横韧带附着点容易发生撕脫骨折,正侧位片上难以认识,腕管轴位(Guyon's)摄片可以帮助诊断。经关节面的骨折可以通过正侧位片评价。除此之外,头状骨背侧的冠状面骨折易发生在骑车人腕过伸损伤,一般正侧位片上无法显示骨折线,仅可表现第3掌骨基底的位置有异常,侧位片也仅显腕部比例的变化。钩骨体部骨折的发生率低于钩突骨折,腕管位或半旋后位(20°〜30°)的摄片有利
8、于钩突骨折的诊断〔4〕。综上所述,隐匿性腕骨骨折可以通过病史及临床症状、体症,结合常规平片初步判断,怀疑有骨折而常规X线平片未发现骨折时,应行正常对照片、特殊位片和CT扫描或重建,特别是CT冠状面扫描;定期复查,必耍时使用MRI加以确诊或排除。【参考文献】1PooImanRW,HanelDP,MannFA,etdl.Trans-Atlantic
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