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1、临床医学论文-严重醜臼骨折手术治疗和临床分析【关键词】严重髓臼骨折本院骨科自2002年8月至2006年8月共收治28例各类复杂覩Fl骨折患者,采用手术方法取得了满意的临床治疗结果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料28例患者屮，男24例，女4例；年龄17〜65岁，平均42岁。开放伤2例，闭合伤26例。左髓12例，右髓18例，其屮2例为左、右骯臼骨折。交通伤23例，坠落伤2例，压砸伤3例。合并颅脑损伤5例，脊椎和四肢骨折21例，脏器伤4例，坐骨神经损伤3例，瓏关节脱位13例，其中合并2种以上损伤者10例。1.2诊断标准
2、常规骨盆正位和Judel位闭孔、骼骨斜位X线摄片以及CT检查，必要时行三维重建。对其它咅M立外伤行和关检查。根据Letournel和Judct分型［1］:T型6例，前柱合并后半横形骨折7例,横形骨折伴后壁骨折7例，双柱骨折8例。合并股骨头中心性脱位6例,后脱位7例，关节内游离骨块9例。术后瓠臼骨块复位质量以及手术和X线随访疗效按Matta［2］标准、异位骨化按Brooker标准评定［3］。1.3手术治疗（1）手术指征：①骨折移位〉3mm；②合并股骨头骨折或股骨头脱位、半脱位；③合并关节内游离骨块；④CT显示后壁骨折缺损＞
3、40%；⑤移位骨折累及臼顶（Matta顶弧角标准）；⑥合并坐骨神经损伤；⑦无严重骨质疏松；⑧无明显手术禁忌证。（2）术前准备：腕关节脱位者常规复位股骨头，骨牵引维持；术前备血。（3）手术方法：本组手术时间为伤后3〜21d。连续硬膜外麻醉，患者取漂浮体位,根据骨折类型合理选择手术入路，充分显露骨折部位，理顺骨折块关系，尽量做到解剖复位，克氏针临时同定，髓臼钢板、螺钉坚强固定,被动活动轆关节，确认骨折固定牢靠和螺钉未误入关节。术前有坐骨神经损伤者,术屮应探查神经，如有受压、断裂给予松解和吻合修复，置于健康软组织屮。手术时间2
4、〜4h；术中失血400〜1000ml；（4）术后处理：负压引流24〜48h,3〜4d后恢复坐位，腕关节被动活动锻炼和静力性肌肉收缩锻炼,8〜12周后主动活动轆关节和扶双拐部分负重行走，14〜16周后弃拐行走。功能锻炼还应根据骨折粉碎程度和内固定稳定性决定。2结果全部患者均获随访，随访时间9〜53月。根据术后X线片骨折移位程度，解剖复位（移位例，满意复位（移位2〜3mm）7例，不满意复位（移位〉3mm）3例。Matta临床评分标准：（1）优:无疼痛，步态止常，关节活动范围＞75%,X线片无明显骨性关节炎改变或轻微关节间隙狭
5、窄及硕化。（2）良:轻微疼痛，步态正常，关节活动范围＞50%,X线片关节面硬化，关节间隙狭窄，有骨赘形成。（3）可:中度疼痛，轻度跛行，关节活动范围＜50%,X线片有明显骨性关节狭窄，关节面硬化和骨赘形成。（4）差：明显疼痛，跛行，关节僵硬伴畸形，X线片有明显骨性关节炎改变或股骨头向僦臼中心明显脱位。依据Matta标准，木组优18例,良6例，尚可3例，差1例。异位骨化按Brooker分级诊断I级3例，II级2例。骨性关节炎4例，无感染、股骨头坏死或下肢深静脉和肺栓塞等并发症发生。3讨论3.1手术的必要性競臼骨折多见于年轻
6、患者，伤后并发症发生率较高。以往多主张牵引治疗，但很难达到解剖复位和晚期良好的关节功能。随着内固定器材和技术的改进和影像学的发展，现在人多数学者认为，移位的髏臼骨折需要手术治疗。解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼是移位关节骨折治疗的金标准。Olson等［4］研究证实非解剖复位改变了競关节的载荷传递，减少了关节而的有效负重区，增加了单位面积内的应力，引起头一臼间软骨磨损和退变，最终发生创伤性骨关节炎。本组3例X线摄片显示不满意复位患者均出现骨性关节炎症状。Malkani等［5］的试验证实,“台阶”状移位1mm,接触压即增加
7、20%；移位2mm,接触压即增加50%。由此可见，髓臼骨折复位的质量与关节功能恢复密切相关，对于髓臼骨折，特别是移位复杂型髓臼骨折的治疗，手术治疗为首选，务求达到解剖复位，坚强固定，以提高临床疗效。3.2手术入路的选择轆臼骨折手术入路有骼腹股沟入路、K・L入路(Kocher-Langenbeck)、扩展的骼骨入路、Y型入路＞Maryland入路等。—般来说，后壁、后柱骨折采用K・L入路，前壁、前柱骨折釆用悩腹股沟切口，而双柱骨折、横行加后壁、T型骨折等可采用扩展的骼骨入路、Y型入路或K・L和骼腹股沟双入路。由于髓臼骨折比
8、较复杂，采用单一切口复位难度较大。孙俊英等［6］研究影响骯臼复位质量相关因素时认为，正确选择手术入路是重要因素Z一，双入路可显着提高解剖复位率。木组前柱合并后半横形骨折4例采用骼腹股沟入路，横形骨折伴后壁骨折3例，双柱骨折1例采用K・L入路，骨折暴露清晰,复位满意。其余骨折均采用粘腹股沟入路联合K・L入路。扩展器股入
