临床医学论文-手术治疗髋臼骨折的进展

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1、临床医学论文■手术治疗髓臼骨折的进展【关键词】髓臼骨折髓臼骨折多为高能量损伤所致的关节内骨折，由于其复杂的解剖特点、功能的主要性，加Z治疗困难，一直是临床研究的热点。以往采用非手术治疗，由于无法恢复股骨头与競臼的匹配关系，疗效不佳。目前愈来愈多的骨科医生采用手术治疗移位的髓臼骨折。现就近年来手术治疗髓臼骨折的进展综述如下。1手术指征一般认为競臼骨折的手术指征为：（1）骨折移位＞3mm；（2）合并股骨头脱位或半脱位；（3）关节内游离骨块；（4）CT示后壁骨折缺损＞40%；（5）移位骨折累及臼顶（Matta顶弧角标准）；（6）合并

2、坐骨神经损伤需同时探查者；（7）多发性骨折、合并同侧股骨颈骨折或股骨干骨折，保守治疗无法发挥作用的。Tornctta[1]认为，符合上述标准的患者还应通过动态稳定性检查。其方法为：局麻或全麻下，患者仰卧位，屈曲髓关节拍骨盆正位片，然后沿股骨干方向施加应力再拍片，必要时拍闭孔斜位。双侧对比进行评佔，任何关节间隙加宽提示不稳应手术治疗。Vrahas[2]等通过新鲜关节标本模拟不同顶弧角的髓臼横形骨折及不同位置的前柱、后柱骨折，给予垂直加载800〜1600N,发现内顶弧角W45°、前顶弧角W25。、后顶弧角W70。者髓关节稳定性明显

3、受损，应手术治疗。2手术时机轆臼骨折多为高能量损伤，并发症多，病人一般情况差，故除以下情况下不提倡急诊手术治疗：（1）合并闭合复位失败的股骨头脱位；（2）出于髏臼后壁大块骨折缺失，单靠牵引无法维持股骨头位置的骯关节脱位；（3）骯关节脱位复位后出现的坐骨神经损伤。一•般认为手术于伤后3〜7d进行，此吋深部的创伤性出血已停止，而影响复位的瘢痕组织尚未形成，冇利于骨折的准确复位并减少出血量。Matra[3]报告术后手术吋间＜7d,8〜14d,15〜21d解剖复位率分别为74%、71%和57%,其中伤后＜14d与15〜21d手术的解剖

4、复位率冇显着性意义。Mears[4]报道伤后2d,3~10d,11~21d手术的解剖复位率分别为76%、68%和54%：伤后11d后手术的解剖复位率显着性低于10d内手术(P=0002)o伤后超过3〜4周因覩臼周围血供好，骨痂生长迅速，虽X线片显示骨折线但术屮却难以辨认骨折线，使骨折的暴露、复位及固定困难，从而降低了手术的疗效。亦有作者主张应急诊手术治疗，Plaiscr[5]认为伤后24h内手术可减少病人的输血量、住院时间、减少MOSF的发生率并改善术后关节功能的恢复。3豔臼骨折手术入路的选择正确选择手术入路是获得良好骨折暴露

5、、满意复位骨折、取得良好疗效的关键性因素Z-o由丁•髓臼解剖结构复杂，故至今为止任何手术入路都无法满足所有类型的轆臼骨折的需要，但就某一特定骨折类型总有一个最合适的入路。倾臼骨折常用的手术入路有KL入路、骼腹股沟入路、扩大的骼股入路、三射入路及联合入路等。4骯臼骨折的复位与固定觥臼骨折复位的目的在于用尽可能小的创伤恢复觥关节面的平整和光滑，并且能够保存股骨头和关节内骨折块的血运。由于骯臼是一个复杂的几何体，具有各种曲线和弧度，所以不能采用常规的复位器械进行复位，具屮一些特殊的复位器械尤为重要。AO组织设计了一系列复位器械以协助

6、复位，常用的复位器械包括顶棒、顶盘、Farabeuf齿钳、Tenaculum松质骨复位钳、球端弯钳和球端直钳、非对称性骨盆复位钳、螺钉复位钳等。競臼骨折的内固定器械很多，目前35mm重建钢板与螺钉己成为髓臼骨折标准的内植物。Schopfer[6]在低负荷的情况下比较了重建钢板、拉力螺钉结合重建钢板及两块重建钢板固定觥臼后壁骨折发现三者固定强度无显着性差异。ShzzarL7]对76例髅臼横形骨折进行各种内固定方式比较后认为采用前后柱联合固定的稳定性明显优于单柱固定，其中以前柱螺钉结合后柱钢板最为稳定；同时又提出钢板固定只需4枚螺

7、钉固定即口J,而增加钢板的长度或螺钉的数0并不提高固定强度。钢板固定的缺点在丁•需扩大手术野的暴露，增加了乎术难度和时间，而冃钢板为偏心固定，常导致固定后骨折再移位。使用螺钉固定不需要太大的暴露范围，手术过程较为简化，但其缺点为生物力学稳定性较差°Stocklc[8]对51例傩臼骨折采用35mm螺钉固定，40例获解剖复位，3例复位丢失，认为采用螺钉同定对于较大骨折可获得满意疗效，对于依从性较差的病人或极粉碎的骨折则应采用传统的支持钢板固定。克氏针具有操作方便，便于调整，初期固定牢固的优点，但把持能力差，可能发生滑动移位，从而造

8、成固定失败或者克氏针游走，故一般仅适于术中临时固定骨折块。Sen[91对4具尸体8个半骨盆采用4mm的克氏针沿骨盆缘固定骨盆及轆臼骨折，其中4例损伤股外侧皮神经，3例离股外侧皮神经仅4mm,1例距股外侧皮神经23mm；认为沿骨盆缘固定骨盆及傩臼骨折有相当大的损伤股外侧皮神经的