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1、临床医学论文•血液透析导管相关菌血症的护理对策作者：邹毓媚李俊儿沈虹潘青黃凌惠谢金芝【关键词】血液透析导管相关菌血症护理对策近年来，因各种原因如急性透析增加、维持透析时期延长、老年患者增加等而采用深静脉留置导管行血液透析呈逐年增加趋势，但导管相关感染也成为其最常见并发症之一，并可致导管留置失败。在深静脉留置导管行血液净化过程屮，如导管护理和治疗不当，将明显增加菌血症发生率、缩短导管留置时间。本文对近2年来本院发生血液透析导管相关菌血症18例进行回顾性分析，探讨护理对策。1临床资料2005年1月至2007年1月，本血液净化屮心共有深静脉留置导管作为血
2、管通路的患者203例，男147例，女56例，年龄16〜91岁。因出现不明原因发热怀疑血液透析导管相关菌血症18例26次，其中男10例，女8例，年龄35〜84岁（平均年龄61岁）。置管方法：分别使用Quinton>Able双腔临时导管或带绦伦套的长期性深静脉导管以Seidinger法按深静脉留置导管操作常规进行深静脉置管术[1],置管操作屮严格遵循无菌操作规定。其屮临吋双腔导管131例（经右颈内静脉13例，经股静脉118例），长期性带绦伦套Permcath双腔导管72例（均为经右颈内静脉）。临时双腔导管菌血症发生2例（1.5%），均为股静脉临时导管，
3、长期右颈内静脉导管菌血症发生16例（22.2%）。18例导管相关菌血症导管留置时间10d〜34个月（平均15个月）,其中<10d1例（5.6%）,<30d1例（5.6%）,>30d16例（88.8%）。感染率2.9次/1000导管日。细菌培养：表皮葡萄糖菌11株（42.3%）,金黄色葡萄球菌6株（23.1%）,鲍曼不动杆菌4株(15.4%),肺炎克雷伯菌2株(7.7%)，枯草杆菌2株(7.7%),大肠杆菌1株(3.8%)o18例患者经静脉给予广谱或敏感抗生索治疗，并每次血液透析后庆大霉素8万U或克林霉素0.2g封管治疗。1例股静脉临时双腔导管用药后
4、症状无好转而拔管，经静脉用敏感抗牛素2周后治愈；16例右颈内静脉永久性导管患者用药1〜3周后症状消失，继续用药1〜2周停用。2护理对策2.1加强血液净化中心管理血液净化室每日2次多功能杀菌机空气消毒2h,治疗室每□进行紫外线空气消毒2h,地面及物体表面每□含氯消毒剂消毒3次，对进入血液净化室的人员严格控制，每月对操作人员的手、血液净化室空气、透析用水等进行病原学检测。操作人员定期学习院感知识，进入血液净化室要戴帽了及II罩、穿隔离衣、更换隔离鞋，导管留置及血液净化操作过程中严格遵守无菌操作技术。2.2加强健康宣教(1)向患者及家属交待导管留置后注意
5、事项，指导患者养成良好的个人卫生习惯，保持置管局部干燥、清洁；定期鼻腔及置管局部皮肤外用抗生素软膏如百多邦软膏以减少葡萄球菌定植；保持必需的蛋口质、热量等摄入，增强抗感染能力。(2)血透治疗使用双腔导管，开放导管时应严格无菌操作,同时尽量避免不必要的开放导管，包括经导管采血、注射及输液等。(3)股静脉留置导管不宜过多起床活动，其它部位留置导管不宜剧烈活动，以防留置导管渗血或出血引起感染。2.3导管护理(1)导管使用前护理：静脉留置导管使用前应嘱患者停止肢体活动及言语，颈内静脉置管患者面部偏向导管对侧，局部皮肤碘酒消毒，更换无菌敷料，在导管下方铺无菌
6、治疗巾，拧开动、静脉管帽，用5%碘伏棉球消毒动、静脉管口各2次，吋间5min,碘伏干燥后用5ml注射器分别吸出动、静脉管腔内上次封管的肝素及血凝块，确认管腔通畅、无凝血块后，连接血液净化管路，进行血液透析。（2）导管使用后护理：血液透析结束下机后，用5%碘伏棉球消毒动、静脉管口各2次，先用生理盐水分别将动、静脉管腔内的残留血液冲洗干净，然后注人封管的肝索盐水或肝索抗生索封管，盖上无菌肝索帽，用无菌纱布包裹，胶布固定。3讨论血液透析导管相关感染包括出口感染、皮下隧道感染、导管相关性菌血症、导管定植等，其屮导管相关菌血症是引起患者导管留置失败及死亡的主
7、要原因。早期文献报道血液透析导管相关感染发生率20%〜32%、导管相关性菌血症发生率3.9次/1000导管日［2,3］,近年报道总感染率5.7%,其中股静脉导管5.2%,颈内静脉导管4.3%,按导管日计算为1.19例次/1000导管日［3］，长期导管感染为14.6%：4］，其主要原因：（1）患者存在免疫功能低下、糖尿病及低蛋白血症等全身情况；（2）置管局部皮肤不完整、患者个人卫生差、使用不透气敷料、伤口出汗、鼻腔及皮肤葡萄球菌定植等；（3）导管留置部位及留置吋间过长；（4）导管使用及管理不当；（5）工作人员无菌操作不严格。本组资料表明,导管相关菌血
8、症感染率2.9次/1000导管日，股静脉临时导管和长期导管感染率均高于近年文献报道［5］。在本组中，右颈内静脉永久性导管相
