临床医学论文-单纯创伤性膈疝12例临床治疗体会

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1、临床医学论文•单纯创伤性膈疝12例临床治疗体会作者：王维宁，姜云福，孙志强，陈昭【关键词】膈疝单纯创伤性膈疝少见，其临床表现和体征在早期无特异性。常常被就诊时的某些合并创伤或症状所掩盖而导致误诊、漏诊。我院自1994〜2004年间，手术治疗12例，现结合文献资料报告并讨论如21临床资料1.1一般资料本组12例全部为男性,年龄在25〜47岁，平均年龄38.3岁。冇3例外伤后24h内急诊入院，7例病史在1〜5个月。2例外伤史分别超过6个月和1年。11例为左侧膈肌破裂并膈疝，疝入胸腔脏器有：全胃1例；部分胃、大网膜、脾及横结肠3

2、例；横结肠及大网膜7例；右侧膈疝疝入全肝1例。1.2受伤方式及诊疗经过在急诊入院的3例小，有2例为车祸时发生撞击胸腹部致伤。1例为高空坠落腹部着地，上述3例早期症状仅为上腹疼痛不适、恶心、呕吐，经X线检查发现1例左膈面模糊及异常X线征，2例左膈肌抬高并活动受限，I大I无明显手术指征，均以“胸腹壁软组织挫伤”、“腹内脏器损伤待排”，留院观察治疗，2〜3天后渐渐出现胸闷，呼吸困难，均作胸部CT检查，怀疑膈疝并行手术探查证实;其余病例均为首诊漏或谋诊后，被当作胃病、胸膜炎，哮喘等内科病多次就诊不愈，后经上消化道锁剂造影、X线胸片

3、、CT等检查确诊并转科手术，此类患者在追问病史时，均有明显的外伤史，其中车祸撞击伤3例，高空坠落伤3例，拆墙时被残墙击伤2例，胸腹挤压伤1例。合并损伤冇下肢骨折4例，胸腹壁软组织挫伤5例,卜'胸部单纯肋骨骨折3例。1.3手术方法及结果木组病例均经6〜7肋间后外侧切口剖胸探查，还纳疝内容物，发现膈肌破裂均为不整齐裂伤，有如“Z”形，亦有如“Y”形，最长达15〜20cm,最短也有5〜10cm,有的病例还同时发现既有陈门性伤也有新鲜撕裂伤。破裂的膈肌经修整后，以7号丝线作全层间断缝合或褥式缝合，修补均满意。所有病例均在术后2周内

4、痊愈岀院，随访1〜3年无复发。2讨论单纯创伤性膈疝，即闭合性膈肌破裂同时不伴有其它胸腹脏器损伤的创伤性膈疝。临床少见，文献记载，此类膈疝所占创伤性膈疝的比例不到5%[1],在早期无膈疝症状时，其临床表现和体征无特异性，如对木病无充分认识，则很难联想到创伤性膈疝的存在，故常易被谋诊、漏诊，文献报道有谋、漏诊长达35年之久并最终因此病而导致死亡的病例[2],本组病例也曾都被误诊或漏诊，其中1例病史长达1年。下面的讨论与分析旨在加深对本病的认识。2.1致病因素和主要临床特征下胸部和腹部闭合伤，腹部受到挤压，腹腔压力骤然增高，是膈

5、肌破裂的主要原因，从本组病例的病史中了解到，所冇病例都存在外伤致腹压剧壇因索。文献报道，下腹部、骨盆、肩背部受压（脊柱骨折时），也可使腹内压剧增，使膈肌破裂[3]。与穿透性膈肌破裂不同的是，闭合性膈肌破裂是间接暴力所致,它的裂口相对较大月•不整齐，加上胸腔负压，因而更容易发生膈疝。这种不伴冇其它胸腹脏器损伤的单纯创伤性膈疝其体征更具隐蔽性，其临床表现往往被合并损伤所掩盖，同时由于膈肌破裂口一般都较大，疝入的脏器不易嵌顿，以至于有的患者伴随膈疝长时间无明显症状和体征，因而造成此类膈疝常被误诊、漏诊。随着病情的发展或诱因，一些

6、症状与体征渐渐或突然出现，但因疝入的脏器的不同而引起的临床症状各异，如有以胸痛、胸闷胀不适、呼吸困难为主要症状者，冇以上腹牵涉痛，伴有恶心、呕吐等消化道症状为主者，如疝入的脏器为结肠则可出现低位性肠梗阻症状。疝入的内容物越多症状越明显。严重者出现呼吸循环功能障碍［4］。胸部听诊，患侧呼吸音减低或消失，闻及肠鸣音是本病的特冇体征，如出现持续性下胸部和（或）上腹部疼痛伴阵发性或进行性加剧，特征性胃肠道梗阻症状（呕吐严重、腹胀轻，甚至出现舟状腹即所谓吉布森征）及严重呼吸困难是绞窄性膈疝的三主征［5］。一旦怀疑木病，卜•列检杳有助

7、于提高木病的诊断率：胸部X线检查75%可发现有价值的阳性X线征［6,7］,但早期胸部X线往往显示膈肌抬高活动减弱及反常呼吸等情况，故对可疑者应反复多次动态胸部X线观察；CT检杳则具有特异性，因为CT扫描能清晰显示膈肌、胸、腹腔积气、积液以及临近器官的正常和异常等情况；胸腔镜检查诊断膈肌损伤，其阳性率达100%,并能同吋还纳疝内容物及修补膈肌［8,9］o2.2关于治疗一旦确诊或高度怀疑单纯创伤性膈疝，应尽快手术探查，行膈肌修补术，但手术入路，目前尚不统一，有学者主张应首选剖腹探查，理由是剖腹可探查两侧膈肌以免漏诊，还可顾及腹

8、内脏器损伤情况并及吋处理，其次是损伤较少有利于术后恢复［1］。尤其适合于有严重心肺功能不全难以耐受开胸而増加风险的老年患者。而本组病例均经6〜7肋间后外侧切口进胸腔探查并顺利修补较剖腹修补膈肌，对单纯创伤性膈疝而言，我们认为开胸探查行膈肌修补要简便，胸部切口术中暴霜好，尤其是此类膈肌破裂口一•般都较大，