临床医学毕业论文剖宫产术后子宫瘢痕妊娠32例临床分析

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1、XX大学毕业论文剖宫产术后子宫瘢痕妊娠32例临床分析姓名：2014年6月25日剖宫产术后子宫瘢痕妊娠32例临床分析【摘耍】目的:探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊断和治疗方法。方法:回顾性分析包头医学院第一医院2007年1月至2010年10月收治的32例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者的临床资料。结果:25例均经超声明确诊断；18例行甲氨蝶吟联合米非司酮保守治疗成功保留生育功能；3例二次清宫术屮阴道流血伴失血性休克，手术修补子宫裂口保留子宫；4例行子宫次全切除术。结论:超声诊断CSP简便可靠;米非司酮联合MTX治疗后在超声图像显示

2、局部无血流后行清宫术是安全有效的治疗方法。【关键词】剖宫产术后瘢痕妊娠；诊断；治疗咅0宫产后子宫瘢痕妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP)是一种少见的剖宫产远期并发症。有剖宫产史的妇女，再次妊娠时，胚胎着床在前次剖宫产的了宫切】」处，随着妊娠的进展，绒毛与了宫肌层粘连、植入，严重者可造成了宫破裂［1］。随着剖宫产率的上升，其发病率也呈上升趋势，且初诊误诊率较高，处理不当易导致难以控制的大出血甚至危及生命，部分以子宫切除为结局，给年轻患者带来终身遗憾［2］。本文分析了我院近年来收治的32例CSP患者的临床

3、资料，并对其发病机制、临床特点、诊断及治疗等方面进行探讨：1资料与方法1」一般资料2007年1月〜2010年10月在我院住院诊治的CSP患者共32例，平均年龄31.5岁，均有足月妊娠剖宫产史，前次剖宫产距本次妊娠最短1.5年，最长11年；停经时间最短42天，最长59天。1.2临床表现患者均有停经史，主要表现为早孕期不规则阴道流血者25例，早期无症状，诊断为早孕行人工流产时大岀血或人流后阴道流血8例，药物流产失败仅有阴道大流血无胎囊排除而行清宫术5例。1.3诊断均经B超检查确诊并行血卩・HCG动态监测及血清孕酮的测定。1.4治

4、疗方法及结果根据病情、年龄、生育情况制定个体化的综合性治疗方案。25例行甲氨蝶吟联合米非司酮保守治疗成功保留生育功能;3例二次清宫术中阴道流血伴失血性休克，手术修补子宫裂口保留子宫；4例行子宫次全切除术。2讨论2」病因及发病机制CSP的发生病因不明，可能与剖宫产术后引起的了宫内膜修复不全、血供减少、了宫切口愈合不良、瘢痕裂开有关［3］oRotas等［4］认为可能与孕卵运行过快或发育迟缓，在通过宫腔时尚未有种植能力，或子宫内膜损伤导致受精卵在子宫下段剖宫产瘢痕处着床有关。当受精卵种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕处，由于子宫下段剖宫

5、产切口处缺少血供，造成纤维化和修复不全，瘢痕处产生细微缝隙，导致妊娠物侵入该处内膜。剖宫产术屮切口缝合错位、术后感染、愈合不良，瘢痕组织也可以形成缝隙、空洞，滋养细胞易侵入子宫肌层生长。受精卵也可以在裂隙或附近着床后发育长大，胚胎发育过程屮绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层，表现为不全流产和大出血；瘢痕组织局部弹性及可扩张性小，随妊娠时间延长可引起子宫破裂。2.2临床表现及诊断CSP最常见的症状是停经后阴道流血，多为无痛性。妇科检查见宫颈形态及长度正常，子宫下段膨隆，可冇不同程度的压痛。阴道彩超诊断的标准为:①血卩・HCG升高而宫

6、腔空虚;②宫颈管空虚;③超声矢状面见子宫前壁下端剖宫产切口部位孕囊处子宫前壁不连续;④子宫前壁下端剖宫产切口部位孕囊与膀胱Z间子宫肌壁变薄［5］。经超声检查是诊断CSP最主要的手段，早期诊断可避免盲目刮宫引起的大出血。HCG测定:CSP患者无论床或血HCG均呈阳性,出于子宫切口瘢痕血运差,CSP的HCG分泌量一般较正常宫内妊娠低，一•般在100〜10000U/L之间。HCG测定一方面有助于CSP的诊断，另一方面可作为判断治疗效果的指标。内镜诊断:宫腔镜能够清楚发现子宫下段妊娠,可用于鉴别宫颈妊娠，但检查过程屮冇导致出血可能。

7、腹腔镜对丁妊娠物穿透子宫浆膜层的患者能很好提供直观证据，并能在诊断的基础上进行治疗［6］。2.3治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠目前没有规范化的治疗方案。同其它部位异位妊娠一样，治疗方法包括期待疗法、药物保守治疗、手术清除病灶及子宫切除。2.3.1药物保守治疗采用米非司酮及MTX治疗。MTX能够抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育，坏死、脱落，最终吸收，对以后的妊娠无不良影响，也不增加流产率或胎儿畸形率以及其他肿瘤的发生率[7]。可肌肉注射给药、静脉给•药、子宫动脉给药、或直接注入胚囊。米非司酮治疗机制推测与其抗早孕的机制

8、相似。米非司酮的疗效与孕酮水平冇明显数量相关性。血清孕酮浓度高的患者，选用MTX加米非司酮联合治疗效杲更好。2.3.2手术治疗包括刮宫术、子宫切口妊娠病灶切除术及子宫修补术、子宫切除术。由于孕卵着床的瘢痕部位肌层薄弱，血流丰富，刮宫吋常出现大出血或子宫穿孔。而经MTX和米非司酮治疗后，胚胎