临床药师师资培训作业：病历分析

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1、一例糖尿病足患者的术后抗感染的治疗分析糖尿病足(diabeticfoot,DF)是糖尿病患者常见慢性并发症么一，微小的创伤均可引起微生物的侵袭和感染，导致下肢感染、溃疡形成和(或)深层组织破坏，严重者需截肢。如何冇效控制感染是糖尿病足处理的重要环节，是临床谿师开展谿学监护的关注点，同时也是临床药师发挥自身优势，融入治疗团队的很好机会。本文就一例糖球病足感染的患者的术后抗感染的治疗分析，通过对患者进行深入的用药评估，提出自身的治疗观点，來阐述如何发挥约师的角色和作丿IJ。1.病史概要患者，男，54岁，因“发现血糖升高9年，左足溃烂2()天”入院，既往有糖尿病史

2、9年，未规律服药、监测血糖。20犬前患者清理足底死皮时意外将左足小趾部皮肤损伤，后足部岀现红肿始肿胀，于外院抗感染治疗效果不住后于2015.7.16转入我院。入院查体：体温：36.6°C,脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：136/74mmHg,BMI(体重指数)=24.77Kg/n?。专科检查：左足底第5趾处可见一约2cm条形缺口，第4及5趾皮肤稍变黑，足背第4、5趾间条形人缺口，肌腱暴銘在外，皮下空腔形成，可见血色渗液。左小腿卜「3分之一至全足凹陷性水肿，局部皮温高。双下肢彩超示：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成双下肢动脉血流通畅。入院诊断：2型糖床病

3、、2型糖床病足病并感染、糖床病视网膜病变、糖尿病肾病。2.主要治疗经过患者入院后因存在全身感染，予“美罗培南(0.5q8hivgtt)+甲硝^(lOOmLqShivgtt)”抗感染治疗，同时加强患足清创及换药处理。予胰岛素泵强化治疗控制血糖，降脂、营养心肌治疗、补充白蛋白等对症支持处理。经治疗患者血糖控制可、症状体征平稳，左足部水肿消退，伤口未进展。示因患足坏死纟R织较多，第五趾骨外露，拟转创伤骨外科行屮段截肢术。因患者及家属强烈反对，改行左足残端修整，于08・10在创伤骨科行糖尿病足残端修整术及剔骨皮瓣修复术。术示患者无发热，一般悄况可，继续美罗培南抗感染

4、。08-12血常规示白细胞计数12.08X10°/L、中性粒细胞总数7.43X109/L,复査血象仍升高,怀疑感染未完全控制。08-19患查血常规:白细胞计数10.50X10y/L,中性粒细胞总数7.20X1%C反应蛋白(CRP)65.96mg/L；左足分泌物培养出铜绿色假单胞菌和金黄色葡萄球菌，均为多重耐药菌。停用美罗培南，请药剂科、感染科会诊。临床药师观察病人无发热，一般情况可，伤口局部无明显红肿化脓，建议根据药頌结果选用哌拉西林他岬巴坦4.5gq8hivgH联合克林每素600mgq8hivgtt治疗，同时复杳降钙素原(PCT)明确有无全身感染。临床医生

5、考虑患者保足意愿强烈，如伤口感染恐截肢，选择感染科会诊意见，了哌拉西林他呼巴坦4.5gq8hivgtt+左氧氟沙星0.6gqdivgtt+达托霉索(外购)3.5qdivgtt抗感染治疗，并继续对伤口负压引流。08-24患者一般情况可，血常规示片细胞计数8.96X109/L>中性粒细胞总数5.23X1（）9/L.CRP61.08mg/L、PCT<0.02ng/mL,伤口换药示创面生长良好。左足分泌物培养铜绿色假单胞菌，多重耐药菌。临床药师根据患者评估及目前治疗情况，建议临床医师采川原先推荐方案降阶梯治疗，医师采纳。0&28患者一般情况可，白细胞计数8.94X1

6、09/L.中性粒细胞总数5.23X109/L.CRP26.16mg/L,左足分泌物培养金黄色葡萄球菌，多重耐药菌。继续当前治疗。09-02患者血糖控制稳定，血感染指标卜降，细菌培养示未杳到细菌、真菌，停止抗感染治疗。09-09患者症状体征平稳，血糖控制可，予出院。1.分析与讨论临床选择感染科会诊意见选择基于以卜-儿点考虑：1•怀疑患者术后CRP升高提示感染进展；2.伤口分泌物培养出两常见致病菌；3.糖尿病足患者感染特点，如因下肢血供不畅等I大I素掩盖全身炎症反应，感染易扩展，后果严重；4.社会因素，医患纠纷等。但结合患者症状体征分析，临床药师认为该方案偏激进

7、，需对患者术后整体悄况予以评估，冇助于制定更加合理的治疗方案。3.1如何对该患者进行用药评估IDSA《糖冰病足病感染的临床诊治指南》建议对丁•糖尿病足并感染患者，应从患者整休、足和肢体、伤口的感染程度三个方面进行进行评估。首先是患者整体评估，患者经前期抗感染治疗症状体征已平稳，术示亦无发热、艮寒、厌食、血流动力学不稳定和代谢紊乱等明显的感染相关的全身症状和体征。从提示全身性感染的实验室指标来看，白细胞、中性粒细胞随逐渐回归正常值，仅CRP有升高趋势。对于CRP升高原因，临床药师当时判断对能与伤口刺激（如负压引流山）或局部感染刺激导致炎症反应有关，提示局部感染

8、仍存在，患者仍有必要延续抗感染治疗。从后期抗感染治疗