临床合理用药及行政考核标准

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1、临床合理用药考核标准（100分）序号项目分值考核要点检杳办法得分扣分原因•—组织领导5有合理用药检查小组、制度、职责缺一项扣1分二制定本科室检查细则方案101.有合理用药检查细则；2.《国家基本药物临床应用指南》3.《国家基本药物处方集》4.《抗菌与临床应用管理办法》5.《长葛市人民医院抗菌与临床应用管理方案》6.《处方管理办法》无不得分三质量控制81•医院质控部门督导反馈问题，有整改措施、有落实及记录；2•科室检查小组每月2次，检査结果有反馈、有评价、有整改结果；3.有持续改进方案。1.质控部门反馈检查结果缺失扣1分，无落实整改扣1分；2.每月少一

2、次扣1分，无内容或不完善扣1分；3.无持续改进方案扌111分，方案不完善扌II1分。特殊药物的管理51.高浓度电解质、易混淆（听似、看似），一品多规。或多机型药品，必须专柜加锁，有高危药品标识，使用全院统一“警告标士”2.相关人员知晓1.一项不达标扣分：2.随机提问，-•人不知晓扣分。五麻醉药品规范化管理及临贋应用管理51.对患者使用麻醉药品时，是否签署知情同意书；2.医师能否正确掌握按阶梯给药；3.医师对癌症患者是否能止确使用吗啡制剂4.医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。1.无告知书扣2分；2.—项不达标扣1分六处方或医嘱在转抄和执行时有

3、严格的核对程序101.所有处方或页嘱转抄和执行者签字；2.住院患者护士按时发药，确保服药到口；3.开具与执行注射剂的医嘱要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用；4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。1.一次未签名扣1分；2.现场查看一次不到位扣1分；3.有配伍禁忌扣1分，未按说明书应用扣1分；4.未按操作规范耍求扌II1分，无输液反应应急预案扣1分。七规范使用抗菌药201•严格按照抗⑦生素分级使川原则，不得越级使用；2.特殊使用级抗菌药物‘咐批手续应符合规定；3.随机抽査病历：①、有无用药适应症及禁忌症；②、有无配伍禁忌；③、使用或更换抗

4、菌约物是否在病程记录屮说明理由；④、使用三线抗菌药物是否规范；⑤、使用昂贵或自费的抗菌药物是否履行告知义务⑥、围手术期用约是否符合规疋，病程是否有记录；⑦、超量使用是否说明理由；⑧、是否根据药敏选用抗菌药物；⑨、抗菌药物的医嘱书写是否规范；⑩、I类切口（手术时间W2小时）手术，预防性抗菌药物使用比例W30%。1.越权使用一次扣1分；2.特殊使用级抗菌药物无会诊、无审批扣1分；3.无适应症用药扌II1分；4.有禁忌症扣1分;5.有配伍禁忌扣1分;6.使用或更换无理由、病程无记录扣1分；7.使用昂贵或自费无告知书扣1分;&围手术期使用不规范扣1分，病检无

5、记录扣1分；9.超量使用无说明理市扣1分；10.未根据药敏实验选用扌II1分；11.医嘱书写不规范扌II1分；12.增加1%扣1分。八激素类药物与血液制剂的应用51.有激素类药物与血液制剂的使用指南与规范；2.实施分级管理。1.无规范及指南，缺一项扌II1分；2.越级使用扣2分。九贮存制度、场所符合规范81•备用药品制定专人管理，账务相符；2.急救药品统一储存位置、统一淸单格式；3.无过期失效、霉变。1.账务不符一项扣1分；2.无清单扣1分：3.发现一种过期、霉变扣1分。十己开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历61.患者就诊前和止在使用的所有处方集

6、医嘱用药在病历中记录；2.护士对患者的每次给药均有记录；3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病丿力留存。1.病历中无记录扣1分；2.护丄•一次无记录扣1分；3.佶息缺失扣2分。十一按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》优先使用基本药物51.基本药物使用基本比率达标2.新农合、职工保险等不予报销的药品履行告知义务。1.不达标不得分；2.无告知书扣1分。十二实施药品不良反应和用药错误报告制度51•发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好页疗记录，保存好相关药品、物品的留样；2.将患者发牛的药品不良反应如实记录病历屮；3.

7、不良反应及时、用错药及时报告。1.有不良反应的药品、物品无留样扣1分；2.病历中无记录扣1分；3.无报告扣1分。十三质量控制指标81.接受特殊使用级抗菌药物的住院患若抗菌药物使用药微牛物检验样本率380%；2.接受限制级抗菌药物的住院患者抗菌药物使用药微生物检验样本率350%；3.住院患者抗菌药物使用率W60%；4.T类切口手术预防使用抗菌药物比例W30%；5.抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDS以下。1.“项不达标扣2分行政管理考核（100分）序号评分项冃分值评分标准扣分标准得分扣分原因―*应急培训及演练101.各科室有应急方案及流程；2•每

8、年•次培训及演练;3.相关人员知晓。1•无方案扣2分；2.无培训及演练扣2分，演练资料不完善甚至缺失扣2分；