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1、小儿难治性肺炎129例临床分析作者：芦映红作者单位：(湖北省妇幼保健院儿内科，湖北武汉430070)【关键词】难治性肺炎;儿童;病因肺炎经常规抗感染药物治疗15d临床症状缓解不明显或缓慢，病程迁延甚至恶化者考虑为难治性肺炎。我院从2008年10月-2009年10月共收治小儿难治性肺炎129例，总结其临床症状、体征、X线特征、病原体、宿主因素等方面的特点，分析肺炎难治的原因，从抗生素药物选择、并发症处理、对症支持治疗等方面总结其对策。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料129例患儿均符合肺炎诊断标准，经常规
2、抗感染治疗二周后,临床症状、体征或影像学改善不明显或加重。其中男90例，女39例;年龄最小1刀，最大11岁;平均病程27.2d,平均治疗天数17d。1.2临床症状和休征咳嗽115例(89.1%),发热79例⑹.2%),喘息50例(38.6%),紫组35例(27.1%)o体征：呼吸困难76例(58.9%),肺部罗音85例(65.9%)o抽搐7例，腹泻10例，呕吐8例。合并症或并发症：先天性心脏病12例，中枢神经协调障碍6例，败血症9例，中枢神经系统感染3例，贫血15例，营养不良5例，呼吸衰竭17例，心力衰竭1
3、8例。1.3辅助检查项目入院后行以下检查：(1)X线胸片或肺部CT,动脉血气、肺功能。⑵病原学检查：痰或肺泡灌洗液细菌培养，肺炎支原体、衣原休抗休，部分检查EB病毒咽拭子DNA或抗体，尿CMVDNA,血RSV、ADV抗体。⑶60例行纤维支气管镜检查。⑷其他：血常规、肝功能、凝血功能、血沉、结核芯片和PPD,心脏B超、头颅CT、24h食管pH测定，部分行体液和细胞免疫功能检查。2结果2.1影像学检查肺部CT或X线表现为渗出性病变114例(88.3%),实变12例(9.3%),气肿21例(16.2%),肺不张3
4、5例(27.1%),左侧病变18例(14%),右侧病变40例(31%),双侧病变71例(55%),胸腔积液8例(6.2%)o2.2病原学检查痰培养58例细菌培养阳性，获得分离菌株71株。主要为肺炎克雷伯氏菌肺炎亚型(8例)，肺炎克雷伯氏菌(5例)，大肠埃希菌(8例)，阴沟肠杆菌(8例)，铜绿假单胞菌(7例)，鲍氏不动杆菌(7例)，酵母菌类(6例)。其他病原学结果：肺炎支原体IgM阳性7例,IgG阳性12例;衣原体IgM阳性5例,IgG阳性6例，其中MP、CPIgM均阳性者3例。EBDNA阳性6例,EBIgM
5、阳性3例,IgG阳性10例,CMVDNA阳性6例,RSV阳性1例。2.3支气管镜检查支气管内膜炎52例(85.8%)注要表现为气管、支气管黏膜充血、水肿、分泌物增多。支气管狭窄5例(8.3%),其屮主支气管狭窄1例，左支气管狭窄2例，右支气管狭窄2例。支气管炎性狭窄6例(10%),支气管局部受压狭窄1例(1.6%),支气管化脓症3例(5%),支气管软化症3例(5%),会厌软骨软化1例(1.6%),支气管异物4例(6.7%),主支气管憩室1例(1.6%),声门下脓肿1例(1.6%),气管食管痿1例(1.6%)
6、,支气管内膜结核1例(1.6%),Kartagener综合征1例(1.6%)。2.4心脏B超及头颅CT、24h食管pH测定心脏B超提示先天性心脏病12例。头颅CT6例显示脑口质发育欠佳，3例脑水肿。1例24h食管pH测定提示有胃食管返流。67例肺功能检查显示47例阻塞性通气障碍，14例混合性通气功能障碍，6例明显小气道阻塞。88例血气分析屮30例提示有呼吸衰竭。2.5其他检查结果血常规：白细胞WBC大于20X109/L8例，(15-20)X109/L12例，(10〜15)X109/L25例，(4〜10)X1
7、09/L76例，小于4X109/L8例。血红蛋白大于110g/L54例，90〜110g/L60例，60-90g/L15例。43例行体液免疫功能检查，其屮14例异常。14例细胞免疫功能检查提示2例异常。2.6治疗及转归大部分患儿在病因及病原学明确后根据药敏结果调整抗生素，辅以雾化吸痰、肺部微波等物理治疗，部分配合纤支镜及肺泡灌洗，积极处理心衰、呼衰、酸碱失衡、营养不良等并发症或合并症取得满意疗效。治愈105例，好转24例。其中5例支原体肺炎（其中3例合并衣原体感染）患儿虽经常规使用红霉素及阿奇霉素治疗效果不佳
8、，后加用丙种球蛋片及糖皮质激素后痊愈。3讨论肺炎是小儿常见的呼吸道疾病之一，临床治疗大多效果良好，但有少部分肺炎患儿经常规抗感染治疗二周后，临床症状、体征或影像学改善不明显或加重，这类难治性肺炎近年来在临床屮有逐渐增多的趋势，已成为临床医学的一大难题。导致肺炎难治的因素主要有以下儿点：⑴病原体因素：强毒力病原菌及耐药病原体的感染。本资料中患儿痰细菌培养主耍为肺炎克雷伯氏菌肺炎亚型及肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、大
