强直性脊柱炎诊断及治疗指南

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1、强直性脊柱炎诊断及治疗指南1概述强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一种慢性炎症性疾病，主耍侵犯紙餡关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现,严重者可发生脊柱畸形和强直。发病年龄通常在13〜31岁，高峰为20〜30岁，男性多见。AS的病因未明。2临床表现本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或紙骼部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。24%〜75%的AS患者在病初或病程中出现覩关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居

2、多，肘及手、足小关节偶有受累。本病的全身表现轻微。3诊断要点3.1临床诊断线索：AS最常见的和特征性的早期主诉为下腰背晨僵和疼痛。3.2体格检查：紙骼关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。以下几种方法可用于检查紙骼关节压痛或脊柱病变进展情况：①枕壁试验：②胸廓扩展；③Schober试验；④骨盆按压；⑤Patrick试验(卜肢“4”字试验)。3.3影像学检查：AS最早的变化发生在紙骼关节。X线片显示紙骼关节软骨卜•骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。对于临床早期或可疑病例•可选择CT或磁共

3、振成像(MRI)检查,3.4实验室检査：活动期患者可见红细胞沉降率(ESR)增快，C反应蛋白(CRP)增高。类风湿因子(RF)多为阴性，虽然As患者HLA—B27阳性率达90%左右，但无诊断特异性。因为健康人也有阳性。4诊断标准近年來较多用1984年修订的AS纽约标准。对一些暂时不符合上述标准者，可参考有关脊柱关节病(SpA)的诊断标准，4.11984年修订的AS纽约标准：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧紙餡关节炎II〜IV级，或单侧紙餡关节炎III〜IV级。如患者具备④并分别附加①〜③

4、条中的任何1条可确诊为AS。4.2ESSG诊断标准5鉴别诊断5.1椎间盘突出：5.2弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征：5.3餡骨致密性骨炎：5.4其他：6治疗目标、方案及原则6.1AS患者治疗目标①缓解症状和体征：②恢复功能：③防止关节损伤：④提高患者生活质量：⑤防止脊柱疾病的并发症。6.2治疗方案及原则AS尚无根治方法。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和僵硕，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫止畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。6.2.1非药物治疗①对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分；②劝导患者要合理和

5、坚持进行体育锻炼；③站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势；④对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗；⑤建议吸烟者戒烟。6.2.2药物治疗6.2.2.1NSAIDs：可辿速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及増加活动范围，对早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。其种类繁多。对AS的疗效大致相当。要评估某个特定NSAIDs是否有效，应持续规则使用同样剂量至少2周。在用药过程中应监测药物不良反应并及时调整。6.2.2.2生物制剂：抗肿瘤坏死因了(TNF-a)拮抗剂包括：依那曲普、英夫利西单抗和阿达木单抗。TNF-a拮抗剂治疗6〜12周有效者建议可继续使用。1种TNF-

6、a拮抗剂疗效不满意或不能耐受的患者可能对另1种制剂有较好的疗效。治疗而筛杳结核可明显减少TNF-a拮抗剂治疗相关的结核发病率，现已成为常规。用药期间要定期复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。6.223柳氮磺毗呢：可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎。6.2.2.4糖皮质激素：一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗ASo因其不良反应大，且不能阻止AS的病程。6.2.2.5其他药物：623外科治疗覩关节受累引起关节间隙狭窄、强直和畸形，人工全覩关节置换术是最佳选择。7病程和预后本病在临床上表现的轻重程度弟异较大

7、。研究证明有多个指标对判断AS的预后有参考价值，包括：髓关节炎；腊肠样指或趾；NSAIDs疗效差；ESR升高(>30mill/1h)；腰椎活动度受限;寡关节炎和发病年龄<16岁。另外，诊断延迟、治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后差。应强调应在专科医师指导下长期随诊。