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1、肺结核诊断和治疗指南中华医学会结核病学分会 结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。一、肺结核的临
2、床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。1咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。3结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Ｐｏｎｃｅｔ病)等。4结核菌素(ＰＰＤＣ5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时
3、表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。5患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部Ｘ线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:1多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2病变可局限也可多肺段侵犯。3Ｘ线影像可呈多形态表现(即同
4、时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。4易合并空洞。5可伴有支气管播散灶。6可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7呈球形病灶时(结核球)直径多在3ｃｍ以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。8病变吸收慢(一个月以内变化较小)。胸部ＣＴ扫描对如下情况有补充性诊断价值:1发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。2早期发现肺内粟粒阴影。3诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。6
5、囊肿与实体肿块的鉴别。三、肺结核的病原学诊断1标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。涂片检查采用萋－尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂
6、片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3次,可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72ｈ的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和ＢＡＣＴＥＣ法,ＢＡＣＴＥＣ法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。2结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者
7、应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,常用的抗结核药物耐药界限见表1。表1 绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限――――――――――――――――――――――――――――――――――――培养基内含药浓度(μｇ/ｍｌ)药物―――――――――――――耐药界限(μｇ/ｍｌ)高浓度低浓度―――――――――――――――――――――――――――――――――――――异烟肼(ＩＮＨ,Ｈ)1011链霉素(ＳＭ,Ｓ)1001010对氨基水杨酸钠(ＰＡＳ,Ｐ)101
8、1乙胺丁醇(ＥＭＢ,Ｅ)5055利福平(ＲＦＰ,Ｒ)2505050氨硫脲(ＴＢ1)100101丙硫乙烟胺(1321ＴＨ,ＰＴＨ,ＴＨ)1002525卡那霉素(ＫＭ)1001010卷曲霉素(ＣＰＭ)1001010环丝氨酸(ＣＳ)402020 ―――――――――――――――――
