强直性脊柱炎诊断及治疗指南.pdf

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1、万方数据史堡凰湿痘堂杂查2Q!Q生8旦箜!生鲞筮8塑些iD』Bb!女避tQ!，△女艘塾婴!Q，yQl：!垒i№：g强直性脊柱炎诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会1概述强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并町伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的患病率在各闷报道不一，13本本土人为0．05％～0．2％，我国患病率初步调查为0．3％左右。本病男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13。31

2、岁，高峰为20～30岁．40岁以后及8岁以前发病者少见。AS的病阂未明。从流行病学调查发现．遗传和环境冈素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)一B27密切相关。并有明显家族聚集倾向。健康人群的HLA—B27阳性率闪种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4％～13％，我困为2％一7％，可是AS患者的HLA—B27的阳性率在我国患者高达90％左右。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎(RA)难以区别。肌腱端病

3、为本病的特征之一。2临床表现本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困难，晨起或久坐后起，证时腰部晨僵明硅，但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛。偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛．数月后疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。24％，75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。外周关节病变多为非

4、对称性，常只累及少数关节或单关节，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38％～66％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94％的髋部症状起于发病后前5年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变。1／4的患者在病程中发牛眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至．Ⅱ丁致视力障碍。本病的伞身表现轻微，少数芎症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位

5、的肌腱端病在本病常见。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨DOI：10．3760／cma．j．issn．1007-7480．2010．08．012·557··诊治指南·神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及码尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3．5％。10％的患者。As可并发IgA肾病和淀粉样变性。3诊断要点3．1临床诊断线索：对本病诊断的主要线索基于患者的症状、体征、关节外表

6、现和家族史。AS最常见的和特征性的早期主诉为下腰背晨僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性非炎性背痛，而本病则为炎性疼痛。2009年国际As评估丁作组(ASAS)炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为：以下5项中至少满足4项：①发病年龄<40岁；②隐匿起病；③症状活动后好转；④休息时加重；⑤夜间痛(起床后好转)。符合上述5项指标中的4项，诊断AS炎性背痛。其敏感性为79．6％，特异性为72．4％。3．2体格检查：骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平。脊柱各个方向活动

7、受限，胸廓扩展范丽缩小，颈椎后突。以下几种方法町用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：①枕擘试验：健康人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈假直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增大至儿厘米以上，致使枕部不能贴壁。②胸廓扩展：在第4肋问隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2．5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则胸廓扩展减少。③Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离l0cm处作出标记，然后嘱患者弯腰(保持双膝直立位)测苗脊柱最大前屈度．正常移动增加距离在5cm以上，脊柱

8、受累者则增加距离<4cm。④骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。⑤Patrick试验(下肢“4”字试验)：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲、外展和外旋位)，并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为