强直性脊柱炎诊断治疗指南

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1、强直性脊柱炎诊断治疗指南【概述】强直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis,AS)是一种慢性进彳亍性疾病,主要侵犯紙骼关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强立。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其他脊柱关节病并发的紙骼关节炎为继发性AS。通常所指及本指南所指均为前者。AS的患病率在各国报道不一，日木本土人为0.05%〜0.2%,我国患病率初步调查为0.26%o以往认为木病男性多见，男女Z比为10.6：1；现报告男女之比为5：1,只不过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13'31岁

2、，30岁以后及8岁以前发病者少见。AS的病因未明。从流行病学调查发现，基因和环境因索在本病的发病屮发挥作用。已证实,AS的发病和HLA-B27(下称B27)密切相关,并有明显家族发病倾向。正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差別很人,如欧洲的白种人为4%"13%,我国为2%〜7%,可是AS患者的B27的阳性率在我国患者达91%。另有资料显示，AS的患病率在普通人群为0.1%,在AS患者的家系中为4%,在B27阳性的AS患者的一级亲属中高达11%~25%,这提示B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。但是，大约80%的B27阳性者并不发生AS,

3、以及大约10%的AS患者为B27阴性，这提示还有其他因素参与发病，如肠道细菌及肠道炎症。AS的病理性标志和早期表现之一为舐骼关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死町引起主动脉环状扩张，以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全。【临床表现】本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或紙骼部疼痛和/或发僵，半彼痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或紙骼部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼

4、痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道，我国患者中人约45%的患者是从外周关节炎开始发病。24%〜75%的AS患者在病初或病程屮出现外周关节病变，以膝、豔、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除靓关节外，膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。競关节受累占38%、66%,表现为局部疼痛，活动受限，屈曲李缩及关节强直，其中大多数为

5、双侧,而k94%的覩部症状起于发病后头5年内。发病年龄小，及以外周关节起病者易发牛骯关节病变。木病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般可自行缓解，反复发作町致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障

6、碍见于3.5%〜10%的患者。AS町并发IgA肾病和淀粉样变性。【诊断要点】1•诊断线索对木病诊断的最好线索是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但人多数为机械性非炎性背痛，而本病则为炎性疼痛。以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别：（1）背部不适发生在40岁以前；（2）缓慢发病；（3）症状持续至少3个月；（4）背痛伴发晨僵；（5）背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。2.体格检查舐骼关节和椎旁肌肉压痛为本

7、病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小，及颈椎后突。以下几种方法可用于检查紙酩关节压痛或脊柱病变进展情况：（1）枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵貢和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至儿厘米以上，致使枕部不能贴壁。（2）胸廓扩展：在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm,而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。（3）Schober试验：于双骼后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持

8、双膝直立位）测量脊柱最人前屈度，止常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。