活体小肠移植术后单纯疱疹的诊断和治疗

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1、活体小肠移植术后单纯疱疹的诊断和治（作者:单位:邮编:）作者：刘小南王为忠宋维亮吴国生【关键词】小肠移植关键词:小肠移植;活体;单纯疱疹;诊断;治疗0引言病毒感染是器官移植术后的一种严重并发症，主要原因和免疫抑制剂的应用有关.1999-05-20，我院在国内首先成功地开展了1例人活体小肠移植手术，术后早期患者发生了单纯疱疹，现就其诊断和治疗对策进行回顾和讨论.1临床资料患者，男，18岁，因患肠扭转、肠坏死行小肠次全切除术，残余小肠40cm.诊断:短肠综合症.于1999-05-20行活体部分小肠移植术，供体为其父•术中取其父150cm回肠为供肠，热缺血1min,冷缺血3.5h,移

2、植肠血管与肾下腹主动脉、下腔静脉吻合;移植肠近端与受体残留空肠近端行端端吻合;移植肠远端与受体残留空肠远端行端侧吻合;移植肠末端10cm行空肠造痿•术后给予抗凝、抗感染治疗、全胃肠外营养(TPN)及免疫抑制治疗，免疫抑制方案为FK506,MMF,甲基泼尼松龙联合用药•患者术后恢复顺利•术后第15H左背部出现烧灼紧张感，皮肤颜色变红，即予患者口服盐酸万乃洛韦，18mgkg-1d-1，次日术后局部皮肤开始出现红斑、水疱，伴轻度疼痛、搔痒，并向左上肢蔓延•水疱簇集成团、疱液清亮、部分水疱基底潮红、可自行破裂•病变范围包括整个左上肢内侧和左背部肩胛区•用PCR法查疱液内HSV-DN/X

3、+)用免疫荧光技术查HSV病原体(+),血中HSV-IgM(+)•患病第5日后改为更昔洛韦(GVC)缓慢静注，5mgkg-1d-1,持续4d;第9日减量为2.5mgkg-1d-1至第14日•除抗病毒治疗外，还予患者以下治疗:①降低免疫抑制剂剂量:患病2d开始MMF由20mgkg-1d-1改为10mgkg-1d-1;并根据血液FK506浓度来降低其用量，控制其血浓度在19.6-25ngL-1.@防止皮损区感染予复达欣(40mgkg-1d-1)及替硝瞠(16mgkg-1d-1)预防细菌感染、大蒜素(1.25mgkg-1d-1)及大扶康(2mgkg-1d-1)预防霉菌感染.③局部处理

4、:用2mLL-1龙胆紫液和利福平涂抹剂涂患处，以保持局部干燥、收敛及预防感染.2结果经过治疗后，发病第5日病情开始好转，不再出现新的水疱，皮损不再增加;第8日水疱开始萎瘪、消退;第11日开始结痂，局部有色素沉着;第15日单纯疱疹痊愈，局部皮肤颜色变深•在治疗期间患者未发生明显免疫排斥反应和移植物抗宿主病（GVHD）,肝功能正常，肾功能轻度受损•血WBC从（8.1-9.8）X109L-1降至（4.2-4.6）X109L-1.患者至今已存活近2a.3讨论HSV常潜伏于人体的正常粘膜、血液、神经根及各个器官内，当机体抵抗力降低时发病•根据单纯疱疹常于移植术后1wk到1mo内发病的特点

5、［1L临床表现、检查疱液内HSV-DNA（PCR法）和HSV病原体（免疫荧光技术）;血液内HSV-LgM即可诊断［2］,带状疱疹显著的特点是皮损沿皮神经分布，并伴有剧烈的疼痛，较易鉴别.GVHD也可于移植术后早期发生，症状与单纯疱疹相似，鉴别方法是做病变皮肤和肠粘膜活检［3］•本例患者术后多次行肠粘膜活检均未提示有GVHD，而病变皮肤活检极易引起局部细菌感染等并发症，故不选择.本例术后应用了大量的强免疫抑制剂，包括FK506,MMF和强的松.FK506能有效地抑制T细胞激活:MMF则直接抑制抗体的行成•在细胞免疫和体液免疫功能同时降低情况下，病毒感染的机会是很大的•当出现单纯疱

6、疹后，适当降低免疫抑制剂剂量，将血液FK506浓度控制在19.6-25ngL-1,期间未发生明显免疫排斥反应和GVHD,单纯疱疹在经过15d治疗后痊愈•通过这例患者证明活体小肠移植术后1mo血液FK506浓度维持在19.6-25ngL-1是安全和合理的•盐酸万乃洛韦是阿昔洛韦的前体，口服生物利用度是阿昔洛韦的3.5倍対HSV/和HSV-2的抑制作用比较强，但对CMV,EBV,VZV及HPV抑制作用弱.GVC为一种合成鸟瞟時的同系物，其药理作用是抑制HSV在体内和体外的复制，它的抗病毒谱广，对HSV,CMV,EBV,VZV及HPV均敏感•本例患者在用盐酸万乃洛韦4d后改为GVC正

7、是基于其强大的广谱抗病毒性•但GVC可抑制骨髓增生、导致可逆性的粒细胞减少和肝肾功能的损害.本例患者在治疗期间血WBC降低，尿中一直有透明和颗粒管型，血中尿素在10-13mmolL-1，故在应用GVC时应密切观测血常规、肝、肾功，处理上可用一些生白细胞及保肝、保肾的药物•干扰素和转移因子可激发机体免疫反应，故临床上不用于器管移植术后的治疗•为了防止皮损处合并细菌感染，除全身用药外，局部还要保持干燥、暴露，辅助一些对证治疗的药物，如2mLL-1龙胆紫液和利福平涂抹剂参考文献:[1]Liebau