β阻滞剂对围术期心脏并发症的治疗价值与风险

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1、B阻滞剂对围术期心脏并发症的治疗价值与风险黄文起叶健鸿中山大学附一院麻醉科日前拟行于术的冠心病患者及老年人日益増多，圉术期心脏并发症是非心脏手术患者死亡率增加的主要原因。自1963年Smith发现“普蔡洛尔”以来,各种类型的B阻滞剂被应用于临床，其心肌保护作用逐渐被人们所重视。90年代多项人型临床研究证实B阻滞剂通过减慢心率，降低心肌耗氧，改善氧供需平衡，从而降低围术期心脏并发症的发生率及死亡率，其围术期的应用备受关注，但是目前临床上仍应用不足。本文就B阻滞剂临床应川现状及存在的争论、作用机制、用药方

2、案等问题进行讨论。1围术期心脏并发症的发生率心肌缺血和心肌枇塞是围术期最常见的心脏并发症，其发生率各家报道相差较大。国外报道非心脏手术后,-般健康人群术后心脏并发症发生率＜1%U1,综合病人群的发生率为2%—10%2叫冇心血管疾病史或心血管危险因索的患者为3%—19%3,行血管手术患者为5%—40%阿。国内相关研究较少，据报道高龄普胸手术患者为20.9%⑻。可见冠心病或冠心病高危患者或行血管手术者鬧术期心脏并发症发生率高于一般人群，若发生心梗，其死亡率高达50%—83%切。2围术期心脏并发症的原因和诱

3、因当冠状动脉血流减少或(和)心肌机械做功增加而致心肌氧需超过氧供时，就发生心肌缺血甚至心肌梗死。常见原因：原发疾病，其中冠心病最为常见；血液动力学界常；心律失常；低氧血症；髙CO?血症或低CO2血症；应激性或反射性冠状动脉痉挛；其他如严匝贫血、冠状动脉内气血栓、麻醉干扰等。其屮，围术期麻醉手术应激反应是引起围术期心脏并发症的重要诱因。应激时交感神经系统和肾索-血管紧张索-醛尚酬系统(RAAs)过度兴奋，血中儿茶酚胺水平过高。它激活受体使冠脉收缩，心脏血流重新分配，心内膜下心肌血流减少，心肌氧供减少；心

4、率的増加及心肌收缩的加强使心肌对氧的需求増多；加上左室前后负荷的改变血流动力学及血球压积的变化等，都可彩响到心肌的氧供和氧耗，引发或加重心肌缺血。PalatiniP1⑼研究认为心率增快是心血管疾病发生率和死亡率的独立危险因索；Raby等【⑴研究控制心率对血管手术的高危患者心肌缺血的彩响，发现应用艾司洛尔使心率维持在较低的水平至术后48小时，能显著降低术后心肌缺血的发生率；这些研究均提示减慢心率可能具冇心肌保护作用。同时儿茶酚胺对心肌细胞的毒性作用早已为人们所熟知，B阻滞剂能降低肾素活性，并与儿茶酚胺竞

5、争结合肾上腺素能受体。由于应激反应的高峰一般会出现在术后24—72小时，此时也是心脏并发症的好发时期〔⑵，故在围术期合理应用B阻滞剂尤其是术后继续服用，可降低心率和肾索活性，使心肌的氧供氧耗关系发生改变，达到预防心肌缺血的H的。3围术期B受体阻滞剂临床应用近况H前国内围术期的B阻滞剂的应用多集中在以下方而⑴减轻气管插管及拔管时的应激反应；⑵控制术中高血压及心动过速；⑶治疗室上性心率失常；⑷联合其它扩血管药控制性降压。对丁•其围术期应用以降低心脏并发症的发生率及死亡率的报道及研究均较少。国外虽然早在1

6、964人们就用B阻滞剂用于高血压治疗，并证实长期服用B阻滞剂可以使窩血斥患者心源性猝死发生率降低30%1131,但山于其副作用的影响及缺乏鬧术期应用的临床资料及经验，B阻滞剂的心肌保护作用一宜被忽略。玄到90年代多项人型临床研究证实B阻滞剂能降低心脏并发症的发生率及死亡率，其围术期应用受到日益重视"Mangano1'41^对200例非心脏手术高危患者随机分组，用女慰剂作对照，治疗纽患者术前、术后及住院期间给予阿替洛尔治疗，两年期间随访患者死亡率。术后48小时内，阿替洛尔组心肌缺血发生率降低50%：2年

7、后，阿替洛尔组死亡率与对照组相比降低将近55%。本实验最早证实了应用B阻滞剂的冇效性，提示阿替洛尔具冇抗心肌缺血的作用，并能降低围术期心肌梗死利充血性心力衰竭的近期和远期的死亡率。Stone间等和RabyW】等研究也冇和似的结论。然而目前临床上对围术期预防性B阻滞剂仍应用不足。在Schmid严】等的研究中158个进行非心脏手术的病人，其屮67个病人符合围术期B阻滞剂应用标准，但只有25个(35%)病人进行了B阻滞剂的治疗。Elizabeth等⑴】对1234个加拿大麻醉医生调資发现93%的麻醉医生承认B

8、阻滞剂对冠心病患者冇益处，但只冇57%的医生经常对冠心病患者预防性使用B阻滞剂，34%的医生常规应用B阻滞剂至早期术后阶段。作者单位：510080中山大学附属第一医院麻醉科第1页共5页4目前存在的争论什么原因影响了围术期B阻滞剂的使用？可能是由于目前临床上仍对以下儿个问题存在争论嗣：⑴围术期预防性应用B阻滞剂降低心脏并发症的发生率的有效性：虽然上述几个试验⑴证实了B阻滞剂的有效性，相反地，Urban1191等研究中虽然也发现B阻滞剂有降低围术期心肌缺血及