“一元论”是诊断思维的基本原则

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1、“一元论”是诊断思维的基本原则肺部感染与“肝肺综合征”大概是8年前的事情吧，我们科内先后遇到了不少肝硬化患者出现胸闷、憋气、呼吸困难等症状，那时，顺理成章地认为，肝硬化患者要表现,出一系列消化系统症状；在此基础上增加了胸闷、憋气、呼吸困难等呼吸系统症状，必然考虑为呼吸系统疾病，以感染为最常见。记得当时几乎都按照一般炎症来处理，奏效甚微。虽然如此，并没有引起我们的注意，习以为常。不久前，在图书馆浏览新书时见到由孟庆义等编写的一本《急诊科典型病例分析》，书中介绍了4例“肝肺综合征”，现抄录1例如下。患者，男，56岁。因胸闷、憋气、右上腹胀痛20年。咳嗽、

2、咳痰伴发组3年入院。20年前开始无明显诱因出现胸闷、憋气并逐年加重，同时伴有双侧季肋部持续性胀痛，以右侧为重，严重时不能弯腰；有时伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，在当地医院就诊，行B超及肝穿刺活检，诊断“弥漫性肝病”，未做特殊治疗。13年前发现脾大、脾功能亢进，此后经常有鼻鲍及才龈出血。近3年来出现咳嗽、咳痰，有时痰中带血丝，偶尔出现暗红色血块，伴口唇、指端发绡明显，活动后胸闷、憋气加重，为进一步诊治急诊入院。体格检查：T36.7°C,P60次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。慢性病容，面部可见毛细血管扩张，口唇、甲床发纽，杵状指、趾。双肺

3、呼吸音减弱，未闻及啰音。肝脏可触及肋下3cm,剑突下5cm,脾脏肋下4cm。实验室检查:RBC4.26X1012/L,WBC8X109/L,PLT302X1010/L,Hb147g/L；乙肝表面抗原及抗体、乙肝E抗体和乙肝核心抗体均阳性，血清丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶止常，丫-谷氨酰转肽酶58U/L,总胆红素23umol/L,直接胆红素10.3umol/L,白球蛋白比值(A/G)1・33。血气分析显示：吸氧前pH值7.41o动脉血氧分压(PaO2)38.6mmHg,动脉血二氧化碳分压(paC02)37.8mmHg,血氧饱和度(SaO2)73.0%；

4、吸氧后:pH7.42,Pa0268.5mmHg,PaC0235.4mmHg,Sa0291.0%。胸片显示双肺纹理较粗；胃镜见食管下段、胃底静脉曲张；肺功能检查示通气功能减退，小气道功能障碍。对比超声心动图心脏无畸形，二氧化碳气泡造影显示二氧化碳小泡先在右房右室内出现，二氧化碳小泡离开右房室经4-6个心动周期后，左房室内见明显小泡回声，提示肺血管扩张。胸部CT未见异常，上腹部CT示下腔静脉狭窄，奇静脉、半奇静脉扩张；肺部核素检查未见典型肺栓塞改变。肺血管造影检查示心脏各腔室未见异常，未见肺动脉栓塞及肺动脉畸形引流。读完上述病历，不能不引起深思，回忆起来

5、既往对“肝肺综合征”的诊治之失误，深感惭愧。【思维方法】“一元论”是诊断思维的基本原则，我想对此大家不会再有异议了。问题是在临床实践中，常常遇到的是想用“一元论”思维，但是难以实现。换句话说，就是将全部临床症状都用一个疾病來解释，又解释不通。无奈，只能另外考虑其他疾病。这里有两个重要的激发点，一是对临床征象观察的是否到位；二是对相关医学知识是否了解。如果缺乏这两点，必然会干扰或遮蔽你的思维路径，以致实施困难。诊治过程提示怀着沉痛而自责的复杂心情，寻找过去导致对该病诊治的失误，其主要原因有如下。临床水平低下现代临床医学的飞速发展，拓宽了我们的耳目，提高

6、了我们临床实践能力。不可否认的历史事实是：当年临床医生的知识狭隘与诊治条件的简陋，对肝肺综合征的认识十分肤浅，几乎很少做进一步检查，后來，由于血氧分析检查项目的日益普及，对此病才有了比较深入的了解。临床思维淡薄我们对“一元论”演绎推理思维的认识与掌握在不断加深，当年了解一些，现在看只是皮毛而已。正因为“一元论”的临床思维原则不够强化，执行不够认真，遇到两套疾病症状难免会不自觉地采用两个疾病來解释，现在看來，此乃当时对“肝肺综合征”诊治失误的重要原因。心得与感悟现在回忆当时之所以诊治失误，一方面与当时对肝肺综合征认识不足有关，另一方面与当时坚持的狭隘的

7、习惯性的临床思维程序“呼吸系统症状出现就应该从常见的呼吸系统疾病找原因”。因为当时对临床思维的研究、重视不够，忽略了疾病诊断思维中的重要原则一一“一元论”的思考方法。当时根木就没有想到一名肝病患者如果出现呼吸系统症状，与原有疾病（肝病）本身有何关系，能否用肝病來解释，想不到这些深入的内在联系，难免导致临床思维的浅浮，“头痛医头。脚痛医脚”，想不到疾病症状的复杂关联和相互影响，看不到疾病表现的根源与本质，那怎么能是一名合格的临床医生呢?