切记“一元论”的诊断思维

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1、切记“一元论”的诊断思维急性阑尾炎的高热、黄疸——门静脉炎急性阑尾炎是大家都很熟悉的临床常见病与多发病，一般来说对急性阑尾炎的诊断易如反掌，记住两句话就可以了，那就是“转移性右下腹痛和右下腹固定压痛”。在我所经丿力的临床实践中，却遇到1例难以诊断的急性阑尾炎，几经周折，最后确诊。下面将这个病例介绍给大家，共同吸取教训。患者，女，22岁。某医学院校学生，在外地实习期间，即3天前中午饭后开始出现上腹心窝部疼痛不适，自以为进食过快引起，没有介意。至下午3点多，疼痛转到右下腹部，且疼痛加剧，难以忍受。同时伴有恶心、呕吐1次，为胃内容

2、物。随后到当地医院就诊，经检查诊断为“急性阑尾炎”。需要就地手术治疗。考虑当地医疗条件有限，在同学陪同下，患者乘长途汽车返校，到附属医院求治。因为路途遥远，需要换乘2次汽车，一路颠簸，赶到学校时已经是发病后的第3天。当即入院治疗。体格检查：T38.8°C,P92次/分，HR24次/分，BP110/68mm虺。呈急性热性病容，皮肤、黏膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及。心肺检查未见异常。腹部略显饱满，剑突下心窝部压痛明显，其他部位压痛（土），无肌紧张，无反跳痛。肝可触及在右锁骨中线上肋下缘约2cm,触痛明显。脾未触及，振水音（一），

3、移动性浊音（一）,肠鸣音2次/分。辅助检查：红细胞4.0X1012/L,白细胞12.0X109/L,血红蛋口90g/L；血清总胆红素122umol/L,血清直接（结钏胆红素64nmol/L0肝炎血清学检查：甲型肝炎病毒抗体IgM（HAV-IgM）阴性，5项乙型肝炎病毒免疫指标测定，均为阴性。尿、便常规检查结果基木正常。入院当时，门诊医生提出的印象诊断：①急性阑尾炎（化脓性）；②急性黄疸型肝炎（甲肝）。入院后，住院医生感觉对肝炎的诊断不确定，无奈，请感染科会诊，结果因为检测甲型肝炎病毒抗体IgM（HAV-lgM）阴性，缺乏依据

4、而排除甲肝的可能。会诊后，笫2次提出临床诊断：①急性阑尾炎（化脓性）；②败血症（由急性阑尾炎引起1。提出检查血培养，结果为（一）。面对检查结果，有医生提出再次复查血培养，应该连续3次。也冇医生提出：患者高热、腹痛、肝大、黄疸,虽然不能排除败血症，可是认为由急性阑尾荧引起的解释却有些勉强。因为，如果患者的急性阑尾炎已经发展到穿孔且并发弥漫性腹膜炎的程度似乎还贴近，但目前从临床表现来看还只能是“化脓性”，怎么会引发败血症呢？会不会是引发的莫他疾病？此时，又冇医生提出：是不是并发了“化脓性门静脉炎”？大家豁然开朗，表示同意。在加大

5、抗生素使用剂量的前提下，行阑尾切除术，手术顺利，恢复良好，痊愈出院。【思维方法】有关“一元论”是诊断思维的基本原则，我们已经通过病例实践讨论不少了。在此，还要强化一次，“一元论”的诊断思维在疾病的诊治过程屮应该时时不忘，处处执行。坚定不移地确保“一元论”诊断思维免受朵乱临床征象的干扰，思维要“发散”，“一元论”思维不可轻易放弃。诊治过程提示开始提出两个诊断因为腹痛、发热、肝大、黄疸为主要临床表现，开始提出两个诊断，显得仓促，不符合“一元论”的思维要求。当时也觉诊断肝炎把握不大，故请会诊，排除。这也是某些医牛容易犯的毛病，思考

6、不仔细，就怕负责，以会诊方式排除某些疾病之干扰，看起来是“聪明”,实际是把自己养成不愿思考的“懒虫”。从疾病本身寻找原因排除肝炎后，继续从阑尾炎自身寻找原因：①阑尾炎引发败血症？根据不足；②阑尾炎引发的化脓性门静脉炎？-致同意。继续从疾病木身寻找原因症状解释满意，治疗效果满意就是“一元论”思维的成效。心得与感悟最后的诊断之所以得到大家的一致认同。因为从发病开始阶段，经过当地医院检查诊断为急性阑尾炎还是可信的。急性阑尾炎进一步发展出现的高热、肝大、黄疽，显然应该坚持一元论的思维模式，从急性阑尾炎来寻找原因。抛开急性阑尾炎，再考

7、虑急性甲型肝炎，或者不考虑并发症，只是孤零零地诊断为败血症，这从临床思维模式上来说，是不适当的。