抗心肌缺血药

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1、抗心肌缺血药Drugsusedinmyocardilischemia7/17/20211一、心绞痛心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起原因:①心肌需氧升高②冠脉痉挛二、冠脉循环特点：1.冠脉Ａ以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心肌收缩时受到压迫。7/17/202122.易发生心内膜下缺血⑴在心内膜下层分支成网⑵收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑⑶收缩期供血少—1/4舒张期供血多—3/4⑷心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓7/17/20213三.决定心肌耗氧量因素1.室壁张力：T=PR张力(T

2、)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正比2.每分钟射血时间：心率×每博射血时间TTI(张力时间指数)＝每分射血时间×左室内压射血时间越久，耗氧越多3.心肌收缩力和收缩速度4.三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间7/17/20214四.冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间心肌耗氧量：心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物质→血管收缩。7/17/20215五.抗心肌缺血（心绞痛）药作用原理1.减少心肌耗氧前负荷↓,后负荷↓,室壁张力↓,心率↓,收缩力↓

3、,作功↓如硝酸酯类、β-阻断剂、钙拮抗剂7/17/202162.增加心肌供血—扩张冠脉、解除痉挛、促进侧枝循环。如硝酸酯类3.改善心肌代谢—如β-阻断剂、GIK4.抗血小板、抗血栓形成7/17/20217临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛:劳累、激动诱发，心率↑,收缩力↑,心肌缺O2最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作3-5分钟。2.变异型心绞痛:休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。7/17/202183.不稳定型心绞痛休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久可转为AMI。是稳定型劳累性

4、心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态。AS斑块变化、血小板聚集、血栓形成诱发。7/17/20219二.硝酸酯类包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心痛）硝酸甘油nitroglycerin药理作用高效、速效、经济、方便7/17/202110药理作用1.扩张血管平滑肌产生NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管舒张小Ｖ扩张→前负荷↓↘回心血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧↓小Ａ扩张→后负荷↓射血阻抗↓→左心室压力↓→后负荷↓→耗氧↓7/17/202111血压略下降，反射性心率↑收缩力↑→耗氧↑冠脉血管扩张—供血↑7/1

5、7/2021122.增加缺血区血流量↑心肌耗氧↓→血管阻力↑→缺血区血管已代偿扩张（不敏感）非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩血液经侧枝循环流向缺血区3.扩张侧枝血管—供血↑4.室壁张力↓LVEDP↓→心内膜下供血改善，使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区7/17/202113药动学：舌下含服—生物利用度80%,2-5’起效，维持20-30’皮肤吸收—免第一关卡效应口服—小量无效。生物利用度8%长效：消心痛,维持45-60’(舌下)7/17/202114临床应用：1.缓解心绞痛2.治疗心肌梗塞⑴前负荷↓→肺充血↓→耗氧↓→缩小梗塞范围⑵抗Pt聚集和

6、粘附3.肺Ａ高压（充血性心衰时）↓7/17/202115不良反应及防治扩血管、面部潮红，心率↑、博动性头痛。耐受性机理：硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键，使受体对药物的亲和力↓。克服：1.间歇给药。2.补充含巯基的药物，如卡托普、甲硫氨酸。7/17/202116β受体阻断剂普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔美托洛尔、醋丁洛尔心绞痛发作次数↓，心电图改善，BP↓7/17/202117药理作用：1.心肌耗氧↓β1(-)→心率↓,收缩力↓2.改善缺血区供血耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑缺血区血管不敏感--血流流向缺血区3.心率↓→舒张期延长→血流从心外流入内

7、膜。4.促进氧在组织中与血红蛋白分离→供氧↑7/17/2021185.抑制Pt聚集→减少血栓形成6.脂肪水解酶上的β1(-)，FAA↓；脂肪分解↓改善缺血区对Gs的摄取，使缺血区的乳酸产生↓保护缺血区细胞线粒体的结构和功能7/17/202119临床应用1.抗心绞痛冠脉痉挛的变异型不用←β受体(-)，α受体占优势致冠脉收缩阿替洛尔、美托洛尔，β1受体(-)，适用于劳累型、稳定型心绞痛2.治疗AMI—但有抑制心脏泵血功能的作用7/17/2021203.BP↓,抗心律失常，适合于有高血压的患者但禁用于血脂异常，影响血脂代谢7/17/2021217/17

8、/2021224.合用硝酸酯类：心收缩力心室容积射血时间心率硝酸酯类↑↓↓↑普萘洛尔↓↑↑↓互为对抗弥补，使耗氧↓↓7/17/20212