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1、第十九章抗心肌缺血药缺血性心脏病（ischemicheartdisease）亦称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease）,是指冠状动脉功能性或器质性病变所导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。主要临床症状为心绞痛，其典型表现为阵发性胸骨后或左前胸强烈压榨或绞痛感,可放射至左肩,持续数分钟(注意:胆襄炎放射到右肩)。参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下： 1．稳定型心绞痛最常见，多在体力活动时发病。 2．不稳定型心绞痛包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。3．变异型心绞痛为冠状动
2、脉痉挛所诱发。属于自发性心绞痛，休息时也可发病。发病原因：供O2产生大量乳酸刺激心肌不平衡组胺心内膜N末梢心绞痛耗O2缓激肽影响心肌耗氧因素：1室壁肌张力与心室腔压力和心室容积成正比,该张力越大消耗氧量越多2每分钟射血时间心率*每搏射血时心率越快,或每搏射血时间越长,耗氧越大3心肌收缩力心肌收缩力越强,耗氧量越多影响心肌供氧因素1.冠脉灌注压舒张压高则灌流量大,供氧多.2心室内压心收缩力越强,或心室内压越高,对心内膜下血管压迫越强,供氧越少目前寻找抗心绞痛药的指标是,不仅能增加心肌供氧,更重要的降低心肌耗氧量,以恢复心肌耗氧与供氧的平衡,从而缓解心绞痛
3、.舒张冠脉解除冠脉痉挛增加冠脉供血供氧量上升促进侧枝循环药物舒张静脉,减少回心血量,使前负荷下降舒张小动脉,降低血压,使后负荷下降降低室壁肌张力耗氧量下降减慢心率降低收缩性第一节硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸甘油(nitroglycerin)【药理作用】本类药用于治疗心绞痛已有100多年,至今仍被公认为疗效可靠的药物,在化学上本类药多数是硝酸的有机酯,少数为亚硝酸化合物,其中以硝酸甘油在临床上最为常用1．对血管的作用能舒张全身静脉和动脉。容量血管(静脉)—回心血量—前负荷—心室容积心舒张末期压供O2前负荷耗O2室壁肌张力耗O2后阻力血管(动脉)射出时间下降直
4、接扩张供O2冠状血管(输送血管或侧技循环)2．对心脏的作用对心脏无明显的直接作用。对正常人及无心脏功能衰竭的冠心病者，能使每搏及每分钟输出量减少，心率不变或轻度加快；剂量加大，可致降压而引起反射性心率加快。【抗心绞痛作用的机制】1．减少心肌耗氧量：硝酸甘油使容量血管扩张，能降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量。在较大剂量时也扩张小动脉而降低后负荷，从而降低室壁肌张力及心肌氧耗量。2．增加心肌供氧量：（1）硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显，而对阻力血管的舒张作用较弱。（2）硝酸甘油能使冠状动
5、脉血流量重新分配。能增加心内膜下区的血液的灌流量。【舒张血管的作用机制】硝酸酯类药物作为前药在平滑肌细胞及血管内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子而起作用。能激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP的含量，激活cGMP依赖性蛋白性激酶，降低胞浆中Ca2+浓度，促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。【体内过程】口服后受多方面的影响，生物利用度仅8%，舌下含化的生物利用度为80%。硝酸甘油舌下含服可经口腔粘膜迅速吸收，2-5分钟出现作用。【临床应用】1.主要用于各种类型心绞痛,用药后能中止发作,也可预防发作,从小剂量开始,若剂量
6、加到三片含化15分钟仍不见效,应速作检查,怀疑心肌梗塞.2.急性心肌梗塞,本品可减少心肌耗氧量,抗血小板聚集和粘附,使坏死心肌得以存活或使梗塞面积缩小.【不良反应及耐受性】1．多数不良反应是其血管舒张作用所继发。如：皮肤发红、搏动性头痛、眼内压升高、体位性低血压及晕厥。2．剂量大加重心绞痛发作。3．超剂量时还会引起高铁血红蛋白症。4．连续用药后可出现耐受性，停药1-2周后，耐受性可消失。为克服耐受性可采取下列措施：调整给药剂量，减少给药频率；采用最小剂量，以及间歇给药方法；补充含硫基的药物。硝酸异山梨酯本品作用及作用机制与硝酸甘油相似,但较弱,起效较慢
7、,维持时间较长,个体差异大,不良反应较多第二节β肾上腺素受体阻断药【药理作用】1．普萘洛尔等β受体阻断药通过阻滞β受体，抑制心脏收缩，降低心肌耗氧量，而缓解心绞痛。2．能改善缺血区心肌的供血，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，从而增加缺血区的供血。3．能减慢心率，使舒张期延长，从而冠脉的灌流时间延长，更有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。4．能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧。【临床应用】1．治疗稳定及不稳定心绞痛，可减少发作次数，对伴有高血压或心律失常者更为适用。2．对心肌梗死也有效，能缩小梗死
8、范围。3．普萘洛尔不适用于变异型心绞痛，因阻滞冠脉β受体，α受体占优势，冠脉痉挛。【注意事项】
