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1、椎管内分娩镇痛的临床进展作者：倪正强等单位：天津市咸水沽医院关键词：分娩镇痛分娩会给产妇带来巨大的疼痛，如何使产妇清醒、安全、无痛苦地分娩，一直是人类所追求的目标。椎管内阻滞具有良好的镇痛效果，是最值得推荐的一种镇痛方式，其可使产妇交感神经活动被阻断，子宫灌注良好，胎盘的物质交换得以较好维持，胎儿及新生儿的酸碱平衡状态得到改善，产妇的满意度高。即使是重度妊娠期高血压疾病、子痫前期的产妇,硬膜外阻滞依然能为其自然分娩提供安全有效的镇痛,从而降低剖宫产率。现就椎管内分娩镇痛临床进展予以综述。1分娩疼痛
2、的机制分娩不同时期所涉及的解剖位置不同，因此各产程阶段的疼痛具有不同特点：①第一产程:疼痛主要来自子宫体等长时间的收缩和宫颈、子宫下段的扩张,疼痛强度与宫内压力和收缩的力量有关。当宫口扩张至7〜8cm时疼痛最为剧烈，疼痛部位在腰、背、大腿和小腿等处，疼痛刺激被感受器接受后，经过子宫的神经纤维传至胸10〜腰1脊髓后角，继而上传至中央后回。②第二产程:疼痛来自于下产道、外阴、会阴的膨胀牵拉。③第三产程：疼痛是由于胎盘娩出时宫颈扩展和子宫收缩所致。另有研究认为,产痛的产生可能与分娩吋局部组织创伤释放出组
3、胺、缓激肽、5一轻色胺、P物质和前列腺素等致痛物质，而诱发剧烈疼痛有关。2分娩镇痛的现状我国因恐惧疼痛而放弃自然分娩、采用剖宫产术的产妇一直占相当大的比例，与发达国家相比在分娩镇痛的使用上存在较大养距，我国不足1%，而美国为85%，英国高达90%以上，因此研究如何减轻产妇分娩疼痛具有重要意义。理想的分娩镇痛应具备下列特征：①对母婴影响小；②易于给药,起效快，作用可靠,满足整个产程镇痛的要求；③避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动；④产妇清醒，可参与分娩过程；⑤必要时可满足手术的需要。但直到今天，
4、仍没有一个无并发症的理想镇痛方法。3椎管内分娩镇痛技术的临床应用3.1硬膜外阻滞镇痛硬膜外阻滞在分娩镇痛中应用最广，因其可保证临产妇牛命体征平稳，镇痛完善，运动神经阻滞较小，阻断伤害刺激的传入，维持临产妇内环境稳态，增加母婴安全性，现已成为分娩镇痛的主要方法。常用药物：0.0625%丁哌卡因加2μg/mL芬太尼；0.125%罗哌卡因加0.5μg/mL舒芬太尼或2μg/mL芬太尼。Cascio等对比不同硬膜外连续输注速度,发现输注速率6mL/h时可达到镇痛效果最好且运动神经阻滞最小
5、。3.2患者自控硬膜外镇痛(PCEA)目前多数椎管内阻滞镇痛都采用低浓度局麻夯联合镇痛药的PCEA方式。相对于持续输注硬膜外镇痛来说，PCEA更加个体化,降低了药物的用量。章一涓采用0.1%罗哌卡因加2μg/mL芬太尼实施PCEA分娩镇痛,首次剂量10〜15mL,自控镇痛间隔时间5分钟，总量<20mL/h,并与自然阴道分娩组对照，结果显示观察组第一产程短于对照组，两组第二、第三产程无明显差异。在PCEA给药模式屮是否应联合背景持续输注存在一定的争议。Boselli等认为联合背景持续输注
6、的PCEA相对无背景输注的PCEA来说,麻醉药的消耗量明显增加，却未进一步改善镇痛效果和产妇的满意度,并可能延长产程。然而更多的研究认为，联合背景输注的PCEA没有明显增加麻醉药用量，镇痛效果却更令人满意，因而这可能是目前应用最多的一种方式。造成研究结果不一致的原因，可能与研究方法的不同、使用药物、剂量等存在差别有关。最近有两个研究对背景输注方式提出了改进，Lim等采用计算机整合PCEA(CI-PCEA)的技术，背景输注速率根据产妇的个体需求自动调整。产妇在前1小时有过1次PCEA按压，则背景输注
7、速率由0变成5mL/h;有过2次或3次按压，则相应的背景输注速率变成10mL/h或15mL/h;如果前1小时没有按压，则背景输注速率减去5mL/h。作者认为CI2PCEA相对无背景输注的PCEA来说没有增加麻醉药用量，却提高了产妇满意度。Wong等认为与硬膜外持续输注相比，单次注射相同剂量的麻醉药可使其在硬膜外腔更好地扩散分布。因此他们把背景持续输注的剂量12mL/h（0.0625%丁哌卡因加2μg/mL芬太尼）改为每30分钟单次注射6mL,称为程序化的间断硬膜外给药（PIEB）o在此背景输
8、注基础上出现镇痛不足时产妇自行PCEA按压，如仍有镇痛不足，则由麻醉医生单次注入0.125%丁哌卡因进行解救。研究表明这种镇痛模式与持续背景输注的PCEA相比镇痛效果相当，但所需的解救次数更少,总的药物消耗量更小，产妇满意度更高。3.3蛛网膜下腔2硬膜外联合镇痛（CSEA）近年来CSEA分娩镇痛在全球范围内被广泛接受，国内也正在推广使用。该方法是用小剂量阿片类与小剂量局部麻醉药行腰麻，同时硬膜外腔置管,具有起效快、用药量少、运动神经阻滞轻、持续时间长等优点，且不增加并发症，产妇更为
