椎管内阻滞分娩镇痛临床探究进展

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1、椎管内阻滞分娩镇痛临床探究进展【关键词】分娩镇痛；椎管内阻滞中图分类号R614.4文献标识码A文章编号1674-6805(2013)32-0152-03“分娩必痛”是我国长期存在的传统观念，随着社会、经济的发展，精神文化生活的提高，越来越多的产妇不愿意接受这种传统观念，要求在平稳、舒适无痛苦状态下进行分娩。分娩镇痛是顺应形势的需要，也是开展舒适医疗的需要。如何提高与优化分娩镇痛的质量是当今麻醉医师和产科医师的共同目标。分娩镇痛在美国、英国达85%以上，在澳大利亚、新西兰、奥地利、新加坡和瑞典等国家的椎管内分娩镇痛达10%〜30%,在法国、匈

2、牙利和西班牙达35%〜75%,发达国家的剖宫产率约10%〜20%。目前，我国的分娩镇痛率不足1%,但是剖宫产率却高达50%。与发达国家整体差距甚远，分娩镇痛在我国具有很大的发展潜力。1分娩疼痛产生的机制及实施稚管内阻滞分娩镇痛的原因随着围产医学的快速发展和人们生活水平的提高，孕妇对分娩提出更高的要求，分娩期间在保证母婴安全的同时更要求无痛，减轻或清除分娩疼痛是产科临床亟待解决的重大问题［1］。由于分娩时第一产程的疼痛来源于宫缩和宫颈口扩张，疼痛刺激由交感神经并行的内脏神经传入脊髓T10〜L1节段。第一产程后期及进入第二产程后，会阴的膨胀和牵

3、张产生了新的疼痛刺激［2］。因而分娩疼痛是一种极其强烈的躯体与心理感受，剧烈的疼痛使产妇过度通气，产生呼吸性碱中毒、低碳酸血症和低氧血症，PaO24.4连续蛛网膜下腔阻滞分娩镇痛法（CSA）连续蛛网膜下腔阻滞技术是通过放置于蛛网膜下腔的微导管向其间断持续注入局麻醉或阿片类镇痛药维持麻醉的方法。CSA直接作用于脊神经，选择小剂量麻醉药既可产生麻醉镇痛作用，与传统的连续硬膜外麻醉比较，CSA具有用药量小，镇痛完善，作用效果确切，血流动力学影响小等优点。舒芬太尼脂溶性高，与阿片受体亲和力强。通过置入蛛网膜下腔的微导管输注微量舒芬太尼直接作用于脊神

4、经，只阻滞产妇的痛觉，而不对其宫缩、产程、产力产生麻醉作用，尤其适用于产科分娩镇痛［9-10］oCSA与CSEA比较，CSA镇痛起效更快，效果确切完善，对产妇循环干扰更小，不良反应轻，对产妇胎儿影响小，更符合理想的分娩镇痛5实施椎管内阻滞分娩镇痛常用药物无论是硬膜外还是腰硬联合阻滞镇痛，均采用低浓度局麻药和小剂量脂溶性阿片类药物联合使用。局麻药常选择对运动神经作用小的布比卡因和罗哌卡因，浓度为0.0625%〜0.125%o由于罗哌卡因具有感觉运动阻滞分离的特点，更适合于分娩镇痛。阿片类药物选择作用时间短的芬太尼(1〜5Ug/ml)和舒芬太尼

5、(0.2〜0.6ug/ml)[13]。6实施椎管内阻滞分娩镇痛常见并发症6.1胎儿与新生儿并发症(1)胎儿心动过缓：多与椎管内应用阿片类镇痛药及个体耐受差异有关。防治方法：密切监测胎心音，根据产妇个体差异适当调整阿片类镇痛药的用量，避免用量过大[14-15]。(2)新生儿脐带动静脉血低pH：其原因与静脉内液体负荷量大小、血管加压素的应用、产妇的体位、子宫位置移动、交感神经阻滞程度、吸入氧浓度高低、从切开皮肤与子宫至胎儿娩出的时间、产妇此前应用镇静药等有关，应针对原因作相应处理。6.2产妇方面的并发症(1)低血压：其原因与容量血管和阻力血管扩

6、张、原有血容量、麻醉平面过高或局麻醉用量过大有关。另外，还与产妇平卧位子宫对下腔静脉的压迫有关，处理方法是常规让产妇改变体位即可，必要时给与一定的液体负荷或先用间務胺或去氧肾上腺素。麻黄碱，不但导致上述新生儿脐动脉血pH低，而且引起胎儿心动过速[16-17]o(2)产妇对LA神经毒素的敏感：早期研究认为妊娠与分娩对LA的中枢中轴，周围神经毒性作用敏感，并得到多位学者的支持。后期研究认为产科镇痛所致暂时性神经病学综合征（TNS）与马尾神经综合征（CES）的发生率与多种因素有关，LA的神经毒性作用仅为其中原因之一，如排除其他因素产科镇痛TSN与

7、CES的发生率并不高于非妊娠妇女［18］。（3）硬膜刺破后头痛：头痛与脑脊液漏入周围软组织引起的脑脊压降低有关。近年来，由于穿刺针的改进和穿刺技术的提高，其发生率已明显下降，发生率约0.8%左右。处理多采用卧床休息，补液，镇静镇痛等对症处理。必要时行硬膜外腔血液充填治疗。（4）胃内容物反流误吸：注意产妇的气道保护功能，特别是已用镇静药的产妇，所有的产妇均按饱胃患者处理。（5）CSA镇痛的神经系统并发症：这与留置的蛛网膜下腔的导管长度、方向、所用局麻醉的浓度、剂量等有关。注意在无菌操作下进行，遵守操作规程，严密监测，认真随访。通过以上各方面处

8、理可有效减少CSA镇痛导致神经系统并发症。7实施椎管内阻滞分娩镇痛的展望随着围产医学的快速发展，产科质量的不断提高和孕妇分娩过程管理的科学化，产妇对无痛分娩的愿望越来越强烈。随着