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1、妊娠晚期合并伤寒肠穿孔1例治疗体会[摘要]通过本次病例,引起基层的妇产科医生对妊娠合并伤寒患者的重视,特别是在边远落后及医疗条件较差的地方有反复低热的患者就诊,要注意排除“轻型”伤寒的可能,不要简单以''感冒”把患者打发走而漏诊,给患者带来不必要的痛苦和经济损失,甚至危及母儿生命。同时也提醒在基层工作的妇产科医生对相关专业知识掌握的必要性。[关键词]妊娠晚期;伤寒;肠穿孔;治疗;体会[中图分类号1R513[文献标识码]C[文章编号11673-7210(2008)01(b)-119-01现将我院收治的1例妊娠晚期合并伤寒肠穿孔的病例报道如下:1病例资料患者,女,
2、25岁,孕38+2周,G2P1,5h前因跌跤后,突然腹部剧痛难忍,伴恶心、呕吐,于2006年7月15日入院。孕妇末次月经为2005年10月20日,预产期为2006年7月27日。孕50d左右出现早孕反应,孕20周时自觉胎动,整个孕期未做产前检查。孕妇入院前2d,自觉全身不适,腰酸腹胀,阴道有少量血性分泌物,大便为黏液样,无里急后重感,未到医院治疗。入院5h前,晕倒在地,突然感中腹部剧痛难忍,而且疼痛逐渐扩散致全腹,为持续性疼痛,阵发性加重,伴恶心、呕吐,呕吐为胃内容物,被抬送到当地村卫生院就诊。该卫生院医生视病情危重,劝转诊于我院,门诊以:①孕38周,G2P1;
3、②胎盘早剥,收住入院。体格检查:T39°C,P102次/min,R28次/min,BP80/50mmHg,急性痛苦面容,神志不清,呼吸急促,烦躁不安,查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,双侧瞳孔圆形等大,对光反射灵敏,颈软,气管居中,胸廓对称,双肺未闻及干湿❷音,心界不大,心率104次/min,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部隆起,全腹腹肌紧张,压痛及反跳痛,肝、脾、宫底、胎位无法扪清,也扪不清是否有宫缩,似有移动性浊音,未闻及肠鸣音,胎心音弱,不规律,172次/min,阴道见少量血性分泌物,宫口开约1.5cmo处理:立即吸02和快速补液,纠正水电解质及
4、酸碱平衡的同时,做急诊B超和血常规检查。B超提示:①单胎臀位,胎儿发育近成熟,胎心音搏动178次/mino②后壁胎盘,胎盘与宫壁之间未见异常。③腹盆腔积液。为此,在B超引导下做腹腔穿刺,抽出粪便样黑绿色液体。血常规,WBC:21.16X109/L,RBC:4.12X1012/L,Hb:98g/L,N:0.76,L:0.21o初步诊断:①肠穿孔;②弥漫性腹膜炎;③孕38+2周,G2P1臀位,先兆临产;④胎儿宫内窘迫。患者入院lh左右,经抢救治疗,逐渐清醒,一般情况稳定,胎儿宫内情况较前好转,立即做术前准备,进行剖腹探查及剖宫取胎手术。即选择下腹纵切口,逐层打开腹
5、壁进入腹腔后,见腹腔内充满粪脓血液,助手立即用吸头吸除,术者追综肠管穿孔部位,于回肠末端见约有2cmX2cm不规则破口,挤出肠管内容物做肠腔减压,为明确诊断,取破溃部粪便做伤寒粪便培养,然后用等渗盐水反复做腹腔充洗。吸净后,用盐水纱布包住肠管破口段以免肠管内容物溢出腹腔,轻轻上推肠管及大网膜后,再用盐水纱布隔离暴露子宫,剖开子宫,娩出1男婴,见胎儿青紫,立即剪断脐带交给台下医生。然后在宫体上注射20U缩宫素,随即娩出胎盘,用碘伏湿纱布清擦宫腔后,逐层缝合子宫。再用盐水纱布保护子宫切口后,开始处理肠管破口,即查看肠管破口周围没有其他破孔后,用肠管钳夹持肠管两端,
6、修剪已坏死组织,吻合肠管。再用生理盐水充洗吻合段肠管及腹盆腔,再用甲哨口坐液充洗,查无活动性出血,于右下侧腹打引流孔,放置引流管,清点纱布器械对数,开始关腹。于腹壁切口处再放烟卷条引流,逐层缝合腹壁。术后,继续纠正低血容量与维持水、电解质,酸碱平衡等,加强抗感染,保持腹腔及腹壁切口引流通畅,用氨基酸及脂肪乳支持治疗,禁食5d,暂停胃乳。第3天肛门排气,逐渐从流质及半流质过渡到普通含残渣少的饮食,逐渐拔出引流管,7d后间断拆线,切口愈合良好,无感染。10d后母子平安出院。实验室检查报告为:伤寒粪便培养阳性,伤寒血清凝集试验阳性。经追问病史,患者入院20d前,因发
7、热、头痛、全身不适,间断性在当地村卫生院以感冒治疗1周。术后诊断为妊娠晚期合并伤寒肠穿孔。2讨论伤寒病有轻型和重型,重型伤寒病者,临床表现较典型,全身重毒症状较重,容易引起病者及医生重视,能得到明确诊断和系统彻底的治疗,不易发展为严重并发症。而轻型的伤寒病者,临床症状不典型,全身中毒症状也较轻,常常得病而不自觉,仍在继续劳动和工作,临床上往往不被重视而漏诊,直到突然发生肠出血及肠穿孔,才被发现。可一旦出现并发症后,与并发症症状相似的发病原因很多,如像上述接近分娩的孕妇又有外伤史,突然出现腹部剧痛,是很容易误导临床医生的诊断,而延误抢救。为此,通过该病例的诊断和
8、抢救治疗,本人有两点体会:①作为门诊医