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1、妊娠晚期合并伤寒肠穿孔1例治疗体会［摘要］通过本次病例，引起基层的妇产科医生对妊娠合并伤寒患者的重视，特别是在边远落后及医疗条件较差的地方有反复低热的患者就诊，要注意排除“轻型”伤寒的可能，不要简单以''感冒”把患者打发走而漏诊，给患者带来不必要的痛苦和经济损失，甚至危及母儿生命。同时也提醒在基层工作的妇产科医生对相关专业知识掌握的必要性。［关键词］妊娠晚期；伤寒；肠穿孔；治疗；体会［中图分类号1R513［文献标识码］C［文章编号11673-7210(2008)01(b)-119-01现将我院收治的1例妊娠晚期合并伤寒肠穿孔的病例报道如下：1病例资料患者，女，
2、25岁，孕38+2周，G2P1,5h前因跌跤后,突然腹部剧痛难忍，伴恶心、呕吐，于2006年7月15日入院。孕妇末次月经为2005年10月20日，预产期为2006年7月27日。孕50d左右出现早孕反应，孕20周时自觉胎动,整个孕期未做产前检查。孕妇入院前2d,自觉全身不适，腰酸腹胀，阴道有少量血性分泌物，大便为黏液样，无里急后重感，未到医院治疗。入院5h前，晕倒在地，突然感中腹部剧痛难忍，而且疼痛逐渐扩散致全腹，为持续性疼痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，被抬送到当地村卫生院就诊。该卫生院医生视病情危重，劝转诊于我院,门诊以：①孕38周，G2P1；
3、②胎盘早剥，收住入院。体格检查：T39°C,P102次/min,R28次/min,BP80/50mmHg,急性痛苦面容，神志不清，呼吸急促，烦躁不安，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，双侧瞳孔圆形等大，对光反射灵敏，颈软，气管居中，胸廓对称，双肺未闻及干湿❷音，心界不大，心率104次/min,律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部隆起，全腹腹肌紧张，压痛及反跳痛,肝、脾、宫底、胎位无法扪清，也扪不清是否有宫缩，似有移动性浊音，未闻及肠鸣音，胎心音弱，不规律，172次/min,阴道见少量血性分泌物，宫口开约1.5cmo处理：立即吸02和快速补液，纠正水电解质及
4、酸碱平衡的同时，做急诊B超和血常规检查。B超提示：①单胎臀位，胎儿发育近成熟,胎心音搏动178次/mino②后壁胎盘，胎盘与宫壁之间未见异常。③腹盆腔积液。为此，在B超引导下做腹腔穿刺，抽出粪便样黑绿色液体。血常规,WBC：21.16X109/L,RBC：4.12X1012/L,Hb：98g/L,N：0.76,L：0.21o初步诊断：①肠穿孔；②弥漫性腹膜炎；③孕38+2周，G2P1臀位，先兆临产；④胎儿宫内窘迫。患者入院lh左右，经抢救治疗，逐渐清醒，一般情况稳定，胎儿宫内情况较前好转，立即做术前准备，进行剖腹探查及剖宫取胎手术。即选择下腹纵切口，逐层打开腹
5、壁进入腹腔后，见腹腔内充满粪脓血液，助手立即用吸头吸除，术者追综肠管穿孔部位，于回肠末端见约有2cmX2cm不规则破口，挤出肠管内容物做肠腔减压，为明确诊断，取破溃部粪便做伤寒粪便培养，然后用等渗盐水反复做腹腔充洗。吸净后，用盐水纱布包住肠管破口段以免肠管内容物溢出腹腔，轻轻上推肠管及大网膜后,再用盐水纱布隔离暴露子宫，剖开子宫，娩出1男婴，见胎儿青紫，立即剪断脐带交给台下医生。然后在宫体上注射20U缩宫素，随即娩出胎盘,用碘伏湿纱布清擦宫腔后,逐层缝合子宫。再用盐水纱布保护子宫切口后，开始处理肠管破口，即查看肠管破口周围没有其他破孔后，用肠管钳夹持肠管两端，
6、修剪已坏死组织，吻合肠管。再用生理盐水充洗吻合段肠管及腹盆腔,再用甲哨口坐液充洗，查无活动性出血，于右下侧腹打引流孔,放置引流管，清点纱布器械对数，开始关腹。于腹壁切口处再放烟卷条引流，逐层缝合腹壁。术后，继续纠正低血容量与维持水、电解质，酸碱平衡等，加强抗感染，保持腹腔及腹壁切口引流通畅，用氨基酸及脂肪乳支持治疗，禁食5d,暂停胃乳。第3天肛门排气,逐渐从流质及半流质过渡到普通含残渣少的饮食，逐渐拔出引流管，7d后间断拆线，切口愈合良好，无感染。10d后母子平安出院。实验室检查报告为：伤寒粪便培养阳性，伤寒血清凝集试验阳性。经追问病史，患者入院20d前，因发
7、热、头痛、全身不适，间断性在当地村卫生院以感冒治疗1周。术后诊断为妊娠晚期合并伤寒肠穿孔。2讨论伤寒病有轻型和重型，重型伤寒病者，临床表现较典型,全身重毒症状较重，容易引起病者及医生重视，能得到明确诊断和系统彻底的治疗，不易发展为严重并发症。而轻型的伤寒病者，临床症状不典型，全身中毒症状也较轻，常常得病而不自觉，仍在继续劳动和工作，临床上往往不被重视而漏诊，直到突然发生肠出血及肠穿孔，才被发现。可一旦出现并发症后，与并发症症状相似的发病原因很多，如像上述接近分娩的孕妇又有外伤史，突然出现腹部剧痛，是很容易误导临床医生的诊断，而延误抢救。为此，通过该病例的诊断和
8、抢救治疗，本人有两点体会：①作为门诊医
