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1、桥本甲状腺炎辨证治疗探悉【关键词】桥本甲状腺炎；分期辨证治疗；病因病机桥本甲状腺炎是慢性淋巴细胞性甲状腺炎的一种，是一种自身免疫性疾病。该病以甲状腺组织中大量淋巴细胞浸润和血清中岀现大量抗甲状腺抗体为主要特征,初期甲状腺功能多正常或表现为甲状腺功能亢进，最终绝大多数将发展为甲状腺功能减退。本病的主要表现是颈前肿块呈圆形，表面光滑，随吞咽上下移动，肿块增大时，可有呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑；甲状腺功能亢进时可伴有心悸、消瘦、烦躁、失眠多梦、眼球突出等症状；发展至甲状腺功能减退时可有怕冷、精神萎靡不振、记忆力减退、易疲乏、腰膝酸软、皮肤苍白、发凉
2、、干燥粗厚、大便秘结、面目浮肿、颈脖粗大等表现。中医将其归属于“瘻病”、“虚劳”等范畴。根据患者患病时间的长短，结合临床表现,可将本病分为早、中、晚三期进行辨证治疗。1早期多从肝论治木病发病部位主要在甲状腺，甲状腺在颈前结喉处，为肝经所属，肝经循行“起于足大趾，上行绕阴器，过少腹，挟胃，属肝络服，贯膈布胁肋，循喉咙之后，上吭嗓，系冃系,上出额，与督脉交于颠”。张锡钝《医学衷屮参西录》曰：“肝主疏泄，屮藏相火，肝虚不能疏泄,相关即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间与气血凝滞而作热作疼。”从病因病机看，情志变化是本病最主耍的致病因素。人的各种情志
3、变化是机体精神状态的表现，在正常情况下,一般不会使人致病，但长期持久的情志失调超过了人体的正常生理活动范围，使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，则会导致疾病的发生。《诸病源候论》云：“瘗者由忧恚气结而生。”《济生方•瘻瘤论治》曰：“夫瘻瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉,大抵人之气血，循环一身，常欲无留滞之患,调摄失宜，气凝血滞，为瘻为瘤。”导致本病的另外一个主要因素就是体质因素。本病多见于女性,尤其是30〜50岁的女性。据报道，北美大约40%〜50%的女性和20%的男性在甲状腺病理检查中发现不同程度的自身免疫性炎症改变，有较严重改变者女性占
4、5%〜15%,男性则小于5%[1]o桥本甲状腺炎多发于女性这也是由女性的生理特点决定的[2]。女性与足厥阴肝经关系最为密切，遇情志失调、饮食不宜等因素，常引起肝气郁结、痰气交阻、气滞血瘀，以至化火伤阴等病理变化，冃妇女因经、孕、产、乳等生理因索,易致心肝阴血不足；或郁怒化火伤阴，阴虚燥热，炼液灼津为痰，痰气交结而凝为颈前之肿块发为本病。素体阴虚之人，因气郁痰凝也易于化火，加Z伤阴，更易致病程缠绵难愈。本病早期多为肝郁气结，气郁化火，表现烦躁易怒，口干口苦，或有尿赤、便干等肝火偏盛的表现。患者此时常伴有甲状腺机能亢进，故张兰导师多采用清泄肝火，佐
5、以柔肝之法，方用龙胆泻肝汤加减。因患者早期常无明显甲状腺肿大,故不予软坚散结之品。临床治疗常选用疏肝解郁而不伤阴的中药，如柴胡、香椽、绿萼梅、郁金等。2中期仍以疏肝理气为上,佐以健脾化痰肝是与情志关系最为密切的脏腑，主疏泄情志与气机，为刚脏,喜条达而恶抑郁，且忌太过，因而凡因喜怒不节，忧思过度等情志失调，均可致肝郁气滞，疏泄失度，横逆犯脾，脾失健运，滋生痰浊，循经上扰，气、痰、瘀互结而为瘻。从病因病机看，此期病机多为气滞痰凝兼有血瘀，“痰凝”为木病病机的重点。中医认为“百病皆因痰作祟”,《杂病源流犀烛•痰饮源流》指出，“痰之为物，流动不测，故其
6、为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降,周身内外皆到，五脏六腑俱有”，痰随气而无处不到，至于颈前则为瘻。又脾主运化，如脾气健则一身水液得以正常输布；相反，脾失健运则水湿停聚而为痰。正如张介宾所说：“夫人之多痰，皆由中虚使然。”研究表明，脾虚证以免疫系统的改变最为突出[3]。桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，细胞免疫和体液免疫共同参与，导致体内产生大量的破坏性抗体，如甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和甲状腺微粒体抗体(TMA),引起甲状腺组织细胞的损害，甲状腺组织屮大量淋巴细胞浸润，这是机体免疫功能减退的一个重要表现。此期患者病机多为肝郁、脾虚，表现为情
7、志抑郁，倦怠乏力、食欲不振、胸胁胀满等。故在治疗上，导师多采用逍遥散加减治疗。常用药物有黄•罠、党参、口术、茯苓、半夏、莱腹了、口芥了、王不留行等具有健脾益气、化痰软坚之品。现代研究亦表明，益气健脾的中药具有调节免疫力、增强机体抗病能力的功效［4］。3后期以温补脾肾为主，软坚散结为辅桥木甲状腺炎后期绝大多数将发展为甲状腺功能减退。这一时期属中医“虚劳”范畴，临床辨证主耍为脾肾阳虚，而以肾阳虚为主。阳气的生成源之于肾，肾为先天之本，中寓元阳真火，人身五脏诸阳皆赖肾之元阳以生发，故肾阳衰微，一身诸脏Z阳皆虚，阳气生成不足，气血运行不畅，最终导致气滞
8、痰凝血瘀等一系列病理变化。患者表现在局部则为甲状腺肿大,而全身则可出现怕冷、精神萎靡不振、记忆力减退、腰膝酸软、面目浮肿等症状。此时导师治疗多选用温肾
