基层医院显微镜直视下视网膜脱离外路手术67例临床观察

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1、基层医院显微镜直视下视网膜脱离外路手术67例临床观察基层医院显微镜直视下视网膜脱离外路手术67例临床观察视网膜脱离是眼科常见而严重的致盲眼病之一，显微镜直视下外路视网膜手术是近10多年来市我国眼科医生开展的一种新型、较为科学、简单实用、可靠的手术，2008年9月〜2011年9月采用该手术方法完成手术67例，效果良好，报告如下。资料与方法本组孔源性视网膜脱离患者67例，男35例，女32例，年龄20~68岁，平均49❷2岁。裂孔大小1❷3〜1❷5PD,单一裂孔56例，多发孔（2孔以上）11例，位于赤道前至周边区的马蹄形裂孔

2、45例，圆形或椭圆型裂孔33例，其中鼻上方裂孔19例，颍上方裂孔46例，外下方裂孔13例，术前增生性玻璃体视网膜病变（PVR）分级采用1983年国际分类法[1],其中B级及以下59例，C级8例，视网膜脱离时间3天〜2个月。方法：常规作球后、球结膜下麻醉，作相应部位球结膜瓣分离暴露巩膜，根据术前定位，预置环扎带或硅胶块，放出视网膜积液或前房水后，用冷凝头顶压巩膜寻找裂孔，显微镜下直视看到裂孔后，实施裂孔旁冷凝，当看到裂孔周围视网膜发白，立即停止冷凝（冷凝范围视裂孔大小），检查裂孔与手术暗的位置关系及视网膜复位情况结扎缝线

3、，必要时可重新缝线，调整垫压物位置，使裂孔位丁手术悄的前坡，缝合结膜，球结膜下注射头孑包咲辛100mg,地塞米松0❷3mg。结果术中情况：硅胶垫压67例，其中放射状垫压29眼，平行垫压38眼，环扎加硅压16眼。1例缝线时穿破眼球，视为放液。第1例因显微镜倍率调节无经验，看不到眼内，冷凝裂孔是根据术前定位进行，其余66例术中寻找裂孔及观察冷凝反应清晰可见。除6例视网膜下积液较少采用前房穿刺，抽吸0❷15〜0❷2nd前房液软化眼球外,苴余均采用常规排视网膜下液的方法。视网膜复位：术后59例一次性视网膜复位，裂孔封闭良好，位

4、于悄前，39例视网膜下积液2天内吸收，12例5〜6天吸收，8例8〜10天吸收。随访20天〜6个刀，8例术后3天〜1个刀后再次脱离。并发症：无1例眼内感染、脉脱和出血。4例术后持续性视网膜下积液吸收延迟、玻璃体混浊。54例患者视力提高，5例同前，术后视力与术前视力比较。表1术前术后视力与术后视力比较（例）手动指数V0^220^2术前421780术后5251819讨论视网膜脱离外路显微镜直视手术由我国眼科医&首创，它不同于间接检眼镜下视网膜脱离手术。直接检眼镜下手术观察范围小，易受屈光间质浑浊影响，不能在直视下操作，具有一

5、定的盲目性，已基本淘汰。在非直视下手术时难以掌握冷冻量和准确封闭裂洞。在手术显微镜下行外路视网膜脱离手术，可玄视下做缝线，放液，裂孔定位,冷凝，使放液更安全，裂孔封闭定位准确［2］,冷凝适度，减少了术后由于过度冷凝造成出血及PVR现象。失败的病例主要來自于病例选择不当、加压皤偏位、冷凝过度所致。对于那些脱离时间较长、网膜下积液较黏稠、巨大裂孔边缘有反卷，机化牵引、以及下方视网膜脱离、网膜硬化的病例，选择该手术尤其要慎重。牵拉性视网膜脱离常继发于增殖性糖尿病视网膜病变、PVR、开放性眼外伤、分支静脉栓塞等，病因大都与牵拉

6、和显著增生的机化膜和关，这些膜具有收缩性，术后也易造成视网膜脱离。PVR是裂孔性视网膜脱离的并发症，也是孔源性视网膜脱离常见的手术失败原因。PVR眼在视网膜的内表面和玻璃体的后表面长出一层收缩的细胞膜，导致视网膜裂孔封闭不良，或形成新的裂孔。加压畸偏位、裂孔封闭不良也是再次网脱的-种原因［3］。对于较大的视网膜裂孔病例，对原有的手术方法进行了改良，解决了原来加压悄容易偏位的缺点，术中用冷凝头先顶压已冷凝过的裂孔后唇，用美兰标出裂孔的位置，再在美兰标注位置缝上加压块，这样较准确地把硅胶块置于最佳位置，使裂孔始终位于加压蜡

7、的箱前坡上，使裂孔全部封闭。这样做惟一的缺点是缝线时巩膜壁较软，缝针方向不易掌握，这时术者用冷凝头顶住裂孔后方，助手在其对侧用棉棒适当加压，这样缝针就容易准确地穿过巩膜壁，解决了缝线困难的问题。冷凝过度易造成PVR,冷凝到视网膜刚发白时即终止冷凝，冷凝过程中不要总是担心冷凝不足而反复冷凝，这样反而更易加重术后炎症反应，促进PVR的形成,牵拉原有裂孔再次脱离。手术结束后，还要轻柔顶压眼球基底部和赤道部，检查是否有视网膜变性区和针尖样小裂孔，本文中有3例术后网膜再脱离，其原有裂孔和网脱复位良好，是因为其他部位出现针尖样裂孔

8、所致，再次手术后获得成功。手术中反复顶压眼球，是否会有使变性区形成新的小裂孔可能，目前锻值得商榷。67例患者中，59例一次性复位，治愈率88❷06%,与此前教材上报道的90%以上的治愈率诡有差距，可能是由于近期开展的经验询不足和病例选择不当,今后有待进一步提高。综上所述，显微镜下外路视网膜手术是一种安全、可靠、操作精细方便，手术野