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1、复发性甲亢的再次手术治疗［摘耍］H的:探讨复发性甲亢再次手术的适应证，研究、总结提高其安全性的操作方法。方法:分析17例甲亢复发后再次手术的病例资料，探讨合理的手术操作方法与技巧。结果:全组无死亡者，并发喉上神经功能失常1例，甲状旁腺功能低下者2例,均为祈时性。结论:复发性甲亢须严格掌握手术指征，准备充分，术中采用侧方入路和包膜解剖法可以提高手术的安全性,减少并发症的发生。［关键词］甲状腺功能亢进症;手术;复发［中图分类号］R58［文献标识码］B［文章编号］1673-7210(2010)04(c)-235-02术后复发的卬亢原则上以非手术治疗为主［1］,但部分病例腺体肿大明
2、显，症状显著，难以控制,不得己再次手术治疗，笔者收集了本院1998年9月~2008年8月再次手术的甲亢患者17例,现将资料汇总如下:1资料与方法1.1一般资料本组17例，男3例，女14例;年龄27~42岁，平均35.2岁；原发性甲亢15例，结节性甲状腺肿继发甲亢2例。均为初次手术后0.5~5年內再次出现甲亢症状，经临床、超声、同位素、甲状腺功能检杏确诊。12例有1年以上内科治疗史，病悄难以稳定，不能恢复工作;3例经药物治疗后白细胞持续降低，肝功能异常，不能继续服药;2例行放射碘治疗后复发。再次手术与初手术相距吋间3~8年。1.2治疗方法全组均行手术治疗,手术前所有病例均行规
3、范药物准备，为时8、12周，无快速准备者。麻醉方法:全麻3例，颈丛阻滞12例，基础+局浸麻醉2例。行双侧甲状腺人部切除术11例，单侧大部切除术2例，单侧全切除3例,单侧大部切除+对侧部分切除1例。2结果全组无死亡病例，术后近期恢复良好，并发喉上神经功能失常1例,饮水呛咳，为临时性,于3个月内恢复；甲状旁腺功能低下者2例,表现为手足麻木，为暂时性，经补充钙剂，于2周内恢复。术后4飞周内复查甲状腺功能者12例，均在正常范围内。术后随访8例，吋间为「3年，无复发者。3讨论3.1手术适应证的选择本病手术指征如下:经系统内科治疗或放射碘治疗，效果不佳或病情反复发作者;腺体肿大显苦或有
4、压迫症状者;结节性甲状腺肿复发;患者对药物、放射治疗有明显不良反应，难以为继者。术前须行系统药物准备，木组17例均采用经典方法准备，术前控制BMR<15%,HR<85次/min。3.2麻醉与入路的选择多数病例采用颈从阻滞麻醉效果满意，腺体巨大考虑气管受压严重者，可采用全身麻醉,木组少数病例使用基础+局麻，亦能完成。复发性甲亢原则上应尽量采用原手术切口，可在原切口的基础上向两侧适应延长，以便正确辨认颈阔肌深面的疏松组织间隙。游离上、下皮瓣后,应避免从正中切口入路，以免损伤气管。有多种侧方入路方式可供选择，从胸锁乳突肌为带状肌间隙入路町以很方便地到达卬状腺的侧后方，町使多数病例
5、避免切断带状肌群而获得较好的显露;亦可于腺叶前方分开带状肌，直接显露腺叶,腺体巨人者应切断带状肌。3.3腺体的处理与技巧由于前次手术造成的局部变化,再手术时腺体常无完整包膜，且与周围组织分界不清，无明显间隙，因此游离甲状腺时不可操之过急，应采用包膜解剖?£(capsulardissection)[2],紧靠腺体表而操作，由浅入深，先易后难，循序渐进。注意血管的位置、走向可能发生变化，操作宜精细，止血必须彻底确切，尽可能不要做人块的结扎。3.4手术方式应根据局部表现及前次手术情况灵活决定本次的手术方式,本组大部分病例前次手术在二甲以下医疗机构施行，术中发现前次手术极不规范，甲
6、状腺各主要血管均保存完好，部分病例其至峡部完整，故本次手术按技术常规行规范人部切除。单侧复发者，根据对侧情况决定患侧切除范围，如对侧人小正常,可行患侧次全切除;对侧较人者，可行患侧腺叶切除，对侧完全保留或部分切除。术前须常规行卬状腺超声扫描，了解评佔「卩状腺大小，加上术中探查正确判断体积，恰当地决定保留止常的甲状腺组织的量，以避免术后发生甲状腺功能低下，通常保留4〜6g,可根据甲状腺的比3：(1.06g/cm3)來评估保留腺体的重量[3],或准确称量切除组织的质量,对照决定保留的量。3.5并发症的预防3.5.1保护甲状旁腺再次手术时损伤或误切甲状旁腺的可能性较大，其发生率为
7、1.5%~33%[4],可导致术麻低钙血症性抽搞。由于前次手术的原因甲状旁腺位置常常发生变化，多向外向前移位，再次手术应注意此变化，仔细辨认,尽可能多地保存侧方和背侧的被膜，避免甲状旁腺被误切。有研究证实甲状腺的血供主要来口甲状腺上动脉，约42%的甲状腺上下动脉间有吻合支[5],所以结扎动脉后，要尽可能保留其示部的基底与被膜,不结扎下动脉主干，以免造成残留腺体的血供不足进而影响川状旁腺的功能。切下的标木要仔细检查，如发现误切r甲状旁腺，应细致完整地将其取下，移植于胸锁乳突肌内或胸骨前以及胸大肌内，效果良好，大都能在
