复发性胆管结石再次胆管手术的诊治体会.doc

《复发性胆管结石再次胆管手术的诊治体会.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、复发性胆管结石再次胆管手术的诊治体会【摘要】目的对复发性胆管结石再手术的原因、诊疗方法及疗效进行回顾分析，以减少术中胆管损伤和术后残石的几率。方法总结我院6年收治的复发性胆管结石再次手术病例54例，从手术原因、处理方法及预后等方面进行综合分析比较。结果本组复发性胆管结石再手术54例，主要手术原因是结石复发和胆管狭窄。手术方式以胆管切开整形、解除狭窄、彻底取石为主，合理应用胆肠吻合内引流术，手术治愈率达到87％，手术死亡率1.85%。结论胆管结石及胆管狭窄是胆管再手术的主要原因；胆管再手术的手术原则是胆管高位切开整形、纠正狭窄、彻底清除结石及通畅的胆汁引流；复发性结石再手术对

2、术者的经验和操作技巧要求很高，应选择合适的手术切口和探查径路，以减少副损伤几率。【关键词】复发性；胆管结石；手术；诊治体会胆管疾病是腹外科常见病，也是再手术率较高的一种外科疾病。由于胆管特殊的解剖结构和对人体极其重要的生理功能，使胆管再手术的处理非常棘手，特别是有过多次胆管手术史者，不但容易发生医源性胆管损伤，而且术后病情容易反复发作而需要再次或多次手术。通过对湘潭县中医院2000年1月～2006年12月收治复发性胆管结石再手术54例进行统计分析，就疾病特点、术式选择、术中暴露及操作注意事项和治疗结果等几方面综合分析如下。1资料与方法本组复发性胆管结石再手术患者共54例，男

3、23例，女31例，男女比例1∶1.35，年龄24～71岁，平均年龄52.7岁。二次手术47例，三次手术5例，四次手术2例。初次手术在外院完成的有41例，在本院完成13例。前次手术方式包括：胆囊造瘘术2例、腹腔镜下胆囊切除术（LC）13例、开腹胆囊切除术（OC）12例、胆管探查术22例、胆总管（肝总管）空肠内引流5例，肝叶切除2例。11复发性胆管结石再次手术的主要原因见表1。表1胆管再手术病因学分类（略）12术前准备、麻醉方法及探查方法5术前准备包括完善B超、CT等相关检查、抗生素控制感染、改善肝功能、加强营养及支持治疗等。麻醉方法以全身麻醉为主有44例（81％），连续硬

4、膜外麻醉10例（19％）。切口采用右上腹经腹直肌纵切口29例（54%），肋缘下斜切口25例（46%）。可切除原切口瘢痕，进腹后贴近腹壁切开腹膜，将网膜和与其粘连的肠管往下牵拉形成一定的张力，沿肝膈面与脏面交界处向肝门方向以电刀或剪刀仔细分离粘连，一般从未粘连处开始，注意辨别及保护好粘连肠管，曲张血管结扎后再切断以尽量减少出血，保持术野清晰。通常在把粘连于肝门部的十二指肠或其他组织器官分开后，多能见到扩张的肝门部胆管，有时可扪及结石感。对疑似胆管采用空针穿刺，抽出胆汁样液体则基本确定为胆管。空针穿刺未找到胆管而肝内胆管扩张明显时，切开肝实质及扩张的肝内胆管，用探条由此向下伸入

5、可找到肝外胆管［1］。13手术方式复发性胆管结石的位置分布较为复杂，因常合并肝胆管的局部狭窄等。因此，我们采用了以手术为主、胆管镜和药疗为辅的综合治疗。手术原则总结为：（1）力争取尽结石和解除狭窄，通畅胆汁引流；（2）对泥沙型结石，采用肝叶或肝段切除；（3）局部胆管有狭窄时行胆管切开整形；（4）内引流方式以胆管、空肠Roux-Y吻合为主，见表2。表2复发性胆管结石再次手术的术式（略）2结果所有病例均找到胆总管或肝总管，其中直接沿肝脏脏面或沿肝圆韧带分离至肝十二指肠韧带46例，应用Kocher操作法切开十二指肠降部侧腹膜寻找胆总管5例，术中用B超寻找胆管3例，术中出血50～

6、1200ml，平均300ml；术中输血19例，输血量300～800ml；全组54例中，除1例因术后多脏器功能衰竭（MOSF）死亡外，其余均顺利完成手术。术中分离粘连时轻度损伤胆总管2例，损伤胃壁或十二指肠壁浆肌层2例，损伤肝脏脏面致少量渗血3例，分破小肠壁1例，损伤均立即给予修补。术后残留结石7例，在外院经胆管镜取净结石3例。手术的并发症和病死率，见表3。3讨论胆管结石、胆管炎是肝胆外科常见病，其特点是人群发病率高、术式基本固定、再手术率高［2］。因其具有较高的术后复发率，如何减少术后残石率及复发率成为关注的焦点。复发性胆管结石因反复多次手术后，腹腔内形成广泛粘连、纤维化或

7、瘢痕化，正常的解剖结构发生改变，因此，手术难度较第一次显著提高，对操作技巧和术者经验的要求也更高，故应引起肝胆外科医师的高度重视。表3手术的并发症和病死率（略）31初次手术及再手术原因胆石症仍是目前初次胆管手术的主要治疗目的，国内文献报道因胆管狭窄、胆管囊肿及良恶性肿瘤等行复杂手术者仅占9.9%［3，4］，因结石复发而需再次手术的可高达615%～747%［5］，由此可见降低胆管手术后残石率是减少再手术的关键。而胆管的狭窄和梗阻是引起胆管结石复发的重要因素，可发生于胆管的任何部位，上至肝内胆管，下至Oddi括约