肝内外胆管结石再次手术的临床分析

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1、肝内外胆管结石再次手术的临床分析肝内外胆管结石再次手术的临床分析【摘要】目的探讨肝内外胆•管结右复发的原因及预防结石复发的方法。方法对我院2005年1月至2009年1月共167例二次服道手术的临床病例资料进行总结，回顾性分析肝内外胆管结石复发的原因，选择再次手术方式及预防结石复发的方法。结果本组患者中优良率为81.93%(136/166)。术后B超复查或T管造影,12例胆总管残留结石经T形管窦道纤维胆道镜取出结石，10例复发右肝内胆管结石,8例患者复发服管炎。结论本组患者再次手术原因主耍是原术中残留结石、反复胆道感染以及胆道狭窄。应

2、当根据患者病情选择最合适的手术方式，术后亦应加入适当的巩固性治疗，对预防结石复发有重耍意义。【关键词】胆管结石再次手术预防、外科治疗中图分类号:R575.623文献标识码:B文章编号:1005-0515(2010)03-037-02肝内外服道系统结右术后常有结右残留、复发和胆•管炎等情况出现，一旦发生，通常需要再次手术治疗，给患者带来痛苦，也严重影响了患者的生活质量。因此,将我院2005年1月至2009年1月共167例二次服道手术的临床病例资料进行总结,分析川•内外胆管结右复发的原因，选择再次手术方式及预防结石复发的方法。1资料与方

3、法1.1一般资料回顾分析本组本组共167例患者，其中男性73例,女94例,年龄25~69岁，平均42.3岁。残留结石患者共132例,残留部位:肝内胆管结石57例，胆总管结石39例,肝内外胆管结石36例；慢性胆管炎合并肝内胆•管结石患者共26例;胆道狭窄合并梗阻性黄疸患者共9例。其中已行手术次数大于一次者共95例,68例患者自外院转诊而来。术前给予完善彩超、CT、MRI及MRCP检查,术中经胆道镜，术后经T管造影、胆道镜、彩超、病理等检查证实诊断。术前肝功能Child-Pugh分级:A级129例,B级38例。1.2再次手术情况(1)胆

4、总管切开取石联合胆道镜探查取石术85例；⑵胆总管切开取石加胆总管-空肠吻合术39例⑶胆总管切开取石加肝总管-空肠吻合术15例(4)原狭窄吻合口拆除加胆肠吻合术12例⑸胆总管切开取石加左半肝切除术9例⑹左半肝切除加胆肠吻合术7例。所有患者术后均留置T管引流。2治疗结果木组患者中有一例因术后严重胆管炎发生感染性休克而发生死亡。对存活的166名患者术后随访1〜5年。随访期间无明显临床症状、不影响&存质量者视为优;有轻微临床症状但经门诊治疗后治愈或不影响纶存质量者视为良;有明显临床症状需要住院治疗者视为差。随访者中优良率为81.93%(13

5、6/166)。术后B超复查或T管造影，12例胆总管残留结石经T形管窦道纤维胆道镜取出结石，10例复发右肝内胆管结石,8例患者复发胆管炎。3讨论肝内外胆管结石是一种临床常见多发的疾病，其治疗方法宜采用以手术治疗为主的综合治疗。而术后胆管结石残留与复发、胆管狭窄等需要再次手术的并发症仍困扰着临床外科医生和患者。因此，对再次胆道手术患者的临床资料进行回顾性分析，对再次胆道手术的原因及处理方法进行讨论。3.1再次手术原因3.1.1原术中残留结石肝内外胆管结石的治疗原则是“取净结石、去除病灶、解除狭窄、纠正畸形、通畅引流”o[1]患者首次手术

6、时残留结石的主要原因是手术时机选择不当、手术方式选择不当或设备落后等。有些患者由于合并急性胆管炎，术屮胆管壁炎性水肿重，取石吋易出现胆道大出血，从而被迫停止取石，造成了胆管内结石的残留。胆管结石首次手术方式选择的合理性是防止再次手术的关键，而肝内外胆管结石的手术治疗关键是取净结石解除梗阻。而通畅引流则是防止感染复发和结石再生的有效措施,但必须以解除梗阻和去除病灶为前提。［2］因此，首次手术时应当完善术前MRI及MRCP等影像学检查，对患者的手术时机及梗阻部位等进行综合评估，术屮尽量取尽结石，同时留置T管以达到通畅引流的目的。术中胆道

7、镜的使用及术后T管造影、胆道镜经T管窦道取石等方法的辅助治疗，可以大大减少胆管内结石残留的机率。3.1.2反复胆道感染术后反复的胆道感染会影响胆汁的分泌与排泄,胆管内的絮状炎性分泌物亦会增加胆固醇结晶的析出与沉积，从而使结石再牛的机率明显增加。反复的胆道感染也会导致胆管壁水肿增厚，炎性狭窄以及瘢痕挛缩，需要再次手术才能解除梗阻,恢复胆道通畅。3.1.3胆道狭窄胆管狭窄是结石复发的高危因素。本组23例左外叶切除标木见远端肝管增粗。18例胆总管末端狭窄,但正常胆汁诡能通过，未出现白陶土样大便。但患者反复发作胆道炎症，胆汁混浊且内有沉渣，

8、容易在近端胆管内形成炎性狭窄，导致及加速胆固醇的沉积和结石。3.2再次手术方式选择首次手术方式的选择对于患者胆管结石的复发率的高低起着很大的作用。对以下二次手术的手术方式进行讨论，以了解手术方式的正确选择对于手术的重要性。3.2.1胆