心房颤动的非药物治疗

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1、心房颤动的非药物治疗首都医科大学附属北京安贞医院董建增一、流行病学心房颤动为多发病，60岁Z后每增加「岁，房颤患病率增加一倍，因此房颤多见于老年病，人群中发病率为1%,我国现有房颤患者1000万左右。二、房颤的危害（一）血栓栓塞房颤易造成血栓形成并脱落，多见于脑栓塞。（二）影响心脏功能心房颤动时心房机械功能丧失，影响心宗充盈，同吋可导致心室舒张功能障碍，影响心脏搏血功能，导致心功能衰竭。（三）不规则和快速的心跳导致心慌、胸闷等症状，加重患者心理负担。如ppt4图表所示，房颤可明显增加人类死亡率。有研究表明，房颤患者死亡风险可增加一倍。三、房颤的治疗原则房颤的治疗首选恢复

2、窦性心律，若不能恢复，应尽虽消除房颤的危害，预防血栓栓塞、控制心室率等。如ppt6、7图表所示根据相关资料显示，抗心律失常药物维持窦性心律长期有效率低于50%,且相关药物副作用发生率高。如ppt8图表所示最新研究表明，111类AAD目前被认为是安全的，事实并非如此,III类AAD可增加AF死亡率和住院率。四、心房颤动的非药物治疗（一）常用治疗方式1.心房起搏预防房颤发作。2.心房内除颤器终止房颤。3.缓解症状：AVN消融+起搏、房室结改良。4.预防血栓栓塞并发症：左心耳封堵术。5.根治房颤：导管消融、外科消融。（二）心房起搏预防房颤1.机制（1）抑制心动过缓导致的心房复

3、极离散。（2）抑制房性早搏。（3）保持房室同步，减少瓣膜返流，减少心房牵张诱导的心房电生理改变。2.疗效如pptl2图表所示为关于心房起搏治疗房颤的研究（2000年发表于新英格兰杂志）。研究通过对32个中心，1474个无AF病史患者随机分组，结果显示生理起搏组AF发生率显著低于心室起搏组。如pptl3图表所示为非起搏器适应证的阵发性房颤起搏治疗研究（1999年Circulation发表）。结果显示无起搏器植入指征的患者，起搏预防房颤效果不确切。3.心房起搏抑制房颤发作的认识（1）尚无证据支持心房起搏能够降低房颤的复发。（2）对于不伴心动过缓的房颤患者不推荐常规置入起搏器

4、来预防或治疗房颤。（3）对于病态窦房结合伴房室传导功能正常的房颤患者，起搏器置入对于预防房颤有积极意义。（三）心房内除颤终止房颤如pptl3图表所示放置导管通过体外除颤器进行转复的研究。该研究为前瞻性，多中心、选择141个PAF/CAF患者，结果显示，结论：低能量心内转复房颤有效、安全。心内转复除颤可用于各型房颤，成功率70-89%,优点为尽早转复为窦率，可防止长时间房颤所致的电重构，为双向脉冲和低能:5,痛苦小，并发症少。与室颤不同，房颤不直接导致死亡，心内转复价格昂贵，不便推广。（四）缓解症状1.AVN消融+心室起搏方法方法为消融阻断或改良房室交界区，置入永久起搏器

5、心室起搏。如ppt20、21图表所示为房室结消融+心室起搏的Mata分析。通过21项研究,针对1181个患者（97%为特发性房颤）进行观察，分析生活质量、心室功能、运动耐最和就医次数，结果显示如下：（1）活动耐量显著改善。（2）心功能显著改善。（3）生活质量显著提高。（4）症状显著减轻。（5）再就诊及住院次数减少。2.AVN消融+心室起搏适应证及局限性AVN消融+心室起搏适应证为房颤伴快速心室率，临床症状严重，药物治疗无效患者。其局限性在于以下儿点：（1）盂长期抗凝、终身依赖起搏器。（2）TDP及室颤导致的SCD风险可能增加。（3）房室失同步（肥厚性心肌病、高血压性心脏

6、病等心功能异常的患者更多的依赖房室同步以增加心脏输出）。（五）预防血栓栓塞并发症（左心耳封堵术）发生血栓的非风湿性AF,LAA是最常见的部位（90%）。如ppt25图表所示为左心耳堵闭术取代药物抗凝。导管自下腔静脉，经过房间隔进入左房，堵闭左心耳消除死腔。如ppt26图表所示为Watchman封堵器置入术后5年MRI影像。如ppt27图表所示为PROTECTAF研究，该研究选择707例病人分为Watchman和华法林对照，结果显示Watchman植入成功率为88%,Watchman组事件发牛率为3/人年,对照组为4.9/人年。Watchman可降低卒中相对风险29%（P

7、>0.05）。如ppt28图表所示随术者经验的积累，植入成功率和安全性都大幅提高。如ppt29图表所示，PROTECTAF研究结果显示，成功植入Watchman装置患者明显优于华法林治疗患者。如ppt30图表所示为第四代watchman左心耳封堵器，是迄今为止唯一能回收和重新释放的左心耳封堵装置。初步结果表明：该器械置入成功率和安全性进一步捉高。（六）导管消融和外科手术1.心房切割术如ppt32图表所示外科迷宫术治疗房颤。应用10年来，手术成功率为85%左右。其缺点为心房切割手术复杂，手术难度大，副作用及并发症较多，需要心脏起搏比率较高。