心房颤动的药物优选治疗

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1、心房颤动的药物优选治疗中南大学湘雅二医院周胜华房颤发生率临床上最常见的心律失常，发生率随年龄增长而增加FraminghamStudy（USA，90’s）0.3-0.4%ATRIAStudy(USA,2001）0.9%房颤对病人的危害血栓并发症死亡率增加心动过速性心肌病治疗困难,医疗费用高血液动力学障碍生活质量(QOL)下降药物优选治疗治疗策略临床试验节律控制心率控制持续性(不能自行中止)阵发性(自行中止)初发永久性房颤的分类ACC/AHA/ESCGuidelinesFusterVJAmCollCardiol2006;48:149-246新发房颤的处理无需特殊抗心律失常治疗新发房颤阵发

2、性房颤持续性房颤无症状有症状首先节律控制永久性房颤抗凝治疗，控制心室率ACC/AHA/ESC.AFguideline,2006原发病治疗ACEI/ARB受体阻滞剂他汀类病窦时心房起搏原发病治疗ACEI/ARB受体阻滞剂他汀类病窦时心房起搏复发性持续性房颤的处理反复发作的持续性房颤无症状/症状轻微控制心室率症状明显抗心律失常药物节律控制监测药物副作用ACC/AHA/ESC.AFguideline,2001心率控制药物产生副作用消融或起搏药物优选治疗治疗策略临床试验节律控制心率控制节律控制vs心室率控制多中心的临床试验哪一方法更优?节律控制vs心室率控制AFFIRMStudy共入选406

3、0例患者(>65y)，平均随访3.5年心室率控制组:心室率成功控制率80％口服地高辛、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等,节律控制组:窦律维持率60％电复律胺碘酮,索他洛尔和普罗帕酮华法林心室率控制组85－95%节律控制组为70%治疗策略心律控制VS室率控制AFFIRM.NEJM.2002:1825药物优选治疗治疗策略临床试验节律控制心率控制症状的缓解心功能改善运动耐量提高预防血栓1、节律控制优点窦性心律优点首选节律控制年轻患者，特别是孤立性阵发房颤<65岁患者有过心衰史急性房颤(<24-48hr)房颤时症状严重复律/维持窦律药物的选择心衰胺碘酮多非利特消融消融胺碘酮多非利特心脏疾病？高血压冠

4、心病无或轻微氟卡尼心律平索他洛尔消融左室肥厚是否氟卡尼心律平索他洛尔胺碘酮消融消融多非利特索他洛尔胺碘酮胺碘酮多非利特ACC/AHA/ESCAFGuideline2006复律/维持药物的选择建议类型疗效差或未被深入研究的药物阵发性房颤（持续时间少于或等于7天）的药物复律治疗建议药物给药途径证据类型已被证明有效的药物氟卡尼口服或静脉IA依布替赖特静脉IA心律平口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA普鲁卡因酰胺静脉IIbB地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIAACC/AHA/ESCAFGuideline2006多非利特口服或静脉IA疗效差(复发率30-60%/年)副作用致心律

5、失常作用负性肌力心外脏器毒性药物维持窦律的问题缺点药物治疗治疗策略心律转复窦律维持心率控制心室率控制的重要性消除急性血流动力学障碍改善心排血量提高患者生活质量提高运动耐量预心动过速性心肌病减少血栓栓塞的机会不规则心律vs.规则心律心排量下降15%更明显的二尖瓣返流症状较轻的老年患者包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者恢复窦律有困难房颤>12个月左房直径>6cm心室率控制首选心室率控制AF室率控制控制目标地高辛/胺碘酮（IIIaIIb）β受体阻滞剂（I）异搏定/硫氮唑酮（I）房室结消融+起搏（IIaIIb）静息60-80次/分轻度活动90-115次/分药物控制心室率持续性和

6、永久性房颤患者，应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率（I类）无房室旁路，紧急情况下可静脉β阻滞剂或钙通道阻滞剂减慢心室率，如合并心衰，则用洋地黄或胺碘酮（I类）联合应用地高辛和β阻滞剂或钙通道阻滞剂，应个体化，避免发生心动过缓（IIa类）如药物治疗不佳或副作用大，则可以消融房室结或旁路来控制心室率（IIa类）如果上述药物无效，则可以胺碘酮控制心室率（IIa类）地高辛----降低静息心率,用于心衰和习惯久坐的病人(I类)合并旁路的房颤不须电复律时，普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代方案。（IIa）房颤经旁路传递，血流动力学稳定可选择普鲁卡因胺、伊布利特或胺碘酮。（IIb）药物

7、控制心室率III类：阵发房颤不应单用洋地黄控制心室率房颤伴经旁路前传时，洋地黄或非二氢吡啶类钙拮抗剂可导致快速心室反应房颤合并失代偿心功能不全，不建议应用钙拮抗剂未经药物治疗的病人不考虑RFCA。①失心房收缩致血流动力学的不正常②不稳定的心室率使心功能进一步减退③增加缺血性脑卒中的机会心室率控制的问题缺点节律控制vs心室率控制小结—目前建议房颤的类型临床代偿状况基础心脏病全身状况治疗方案的选择节律控制心室律控制节律控制vs心室率控制今后的发展—谁主沉浮导管