利尿剂治疗慢性重度心衰患者临床观察

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1、利尿剂治疗慢性重度心衰患者临床观察关键词利尿剂慢性重度心衰患者临床观察随着对心力衰竭发生机制的进一步了解，心衰的药物治疗模式已经从20世纪90年代的强心、利尿、扩血管转变成2000年后以利尿剂为基础配合血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、醛固酮受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、B受体-阻滞剂、强心剂的治疗模式。药物治疗心衰目标从以单纯改善临床症状转变为针对心衰发生时神经-内分泌改变而控制临床症状、改善长期预后为目标。利尿剂在心衰治疗中的基础性及主体地位已经确立，对利尿剂的具体应用，如剂型选择、给药方法、疗效观察、注意事项等目前尚无系统性论述。在临床工作中通过应用利

2、尿剂治疗近千例慢性重度心衰患者的临床观察，现将利尿剂运用方面的体会总结如下。地位心衰的基本治疗药物包括强心剂，利尿剂、B受体阻滞剂，血管紧张素转化酶抑制剂，醛固酮受体阻滞剂，血管紧张素受体阻滞剂。其中强心剂通过增强心肌的收缩力及心率来改善症状，但是其代价是心肌的损耗增加，不改善患者的长期预后，增加死亡率，仅适合针对严重心衰患者短期运用。ACEI、ARB、B受体-阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂能改善患者的长期预后及降低死亡率，但是其作用发挥比较延迟，不能控制近期症状。而利尿剂通过减轻患者心脏前负荷来迅速改善临床症状，不增加患者死亡率，不增加心肌损耗，是心衰治疗的基础及前提，且应在慢

3、性重度心衰患者治疗中全程应用。剂型选择及给药途径临床常用利尿剂分为3类：①速效利尿剂：速尿；②中效利尿剂：氢氯囈嗪；③缓效利尿剂：螺内酯。其中速尿、氢氯嗟嗪属排钾利尿剂，螺内酯属保钾利尿剂。螺内酯的特点是起效慢、减少体内钾流失、改善慢性重度心衰患者长期预后，可作为利尿治疗的辅助药物常规使用。排钾利尿剂的运用首先应做到治疗个体化。用药前需根据患者的下述情况选择用药：①病情急缓及症状严重程度：急性加重、症状严重静脉给药，选择速尿；缓慢进展、症状不严重口服给药，选择速尿、氢氯嗟嗪。②既往饮食及利尿治疗情况：既往进食正常、无利尿治疗可选择静脉较大剂量给药；既往进食少、有过利尿治疗可

4、选择静脉小剂量或口服给药。③水、钠潴留程度：程度重选择静脉较大剂量给药；程度轻可选择静脉小剂量或口服给药。④个体差异：同等利尿剂对不同患者的利尿效果有个体差异，可在治疗开始时试给小剂量利尿剂观察，根据利尿效果及患者症状缓解程度追加给药或调整剂型。依据上述经验综合评估达到个体化给药，以达到使用最小的利尿剂剂量使患者症状逐渐缓解，平稳过渡，降低利尿剂的不良反应。常见不良反应及预防电解质紊乱：如低钾、低纳、低氯。预防措施如下：治疗开始时及治疗过程中患者电解质水平评估，包括进食情况、利尿药物剂量、尿量；定期及时监测血电解质；尽可能早期配合使用ACEI、ARB、醛固酮受体阻滞剂，减少

5、钾流失;避免过分强调限盐饮食；在利尿治疗开始时即可预防性补充，建议口服补充枸椽酸钾、氯化钾等钾剂，氯、钠补充可通过增加食盐摄入或吃咸菜补充。静脉补充电解质会加重心脏负担，不推荐使用；控制利尿速度，避免因过快利尿出现患者心衰尚未完全控制而低钾低纳低氯致利尿剂无法继续使用的尴尬局面。脱水、休克：监测血压、心率变化；控制利尿速度；让患者正常饮水。其他：囈嗪类利尿剂使用时患者出现或存在髙血糖、尿酸增高、血脂异常情况可换用速尿；螺内酯引起的乳腺增生可减量或停药。监测症状缓解程度；24小时出入量统计；体重，每日体重测量是最方便有效的观察水、钠潴留消除速度的指标、血压、心率、血电解质。患

6、者症状缓解，血压稳定不变或增高，心率转复正常是利尿剂使用得当的表现。如症状缓解、血压下降、心率增快是利尿过度的表现。利尿剂抵抗预防规范化治疗可以降低此类现象的发生。中效跟速效利尿剂交替运用可使机体对某种利尿剂的耐药性降低，药效有所恢复。判断发生利尿剂抵抗时可运用以下方法：①三类利尿剂联合使用。②配合使用小剂量多巴胺1〜2Hg/（kg•分）持续静滴。③速尿持续静滴，10〜40mg/小时。熟练掌握利尿剂的运用是治疗慢性重度心衰患者的关键。在运用利尿剂治疗慢性重度心衰患者的临床观察中发现，利尿剂疗效不佳患者基本上预示着患者已经成为难治性心衰，或许在以后的心衰诊疗指南中利尿剂可作为

7、预测难治性心衰的独立指标。利尿剂的运用还有许多可以挖掘的细节，如重症心衰患者治疗时刻短期静滴多巴胺以减少利尿剂剂量，减少其不良反应。利尿速度判断指标等。希望本文能对临床医生治疗心衰患者有所帮助。参考文献1陈再英，钟南山.内科学•北京：人民卫生出版社,2008.2张建军，贾三庆，王明生，胡大一，许玉韵.心力衰竭诊断治疗指南.北京：中国环境科学出版社,2007.